Avdragsgill kontra återbetalning: Vad är skillnaden?

Hero Images / Getty Images

Om du är ny inom sjukförsäkring kan det vara förvirrande att förstå hur mycket du måste betala för kostnaden för dina sjukvårdskostnader, när du måste betala den och hur mycket av fliken din hälsoplan kommer att plocka upp.

Sjukförsäkrings självrisker och sambetalningar är båda typer av kostnadsdelning, vilket hänvisar till hur sjukförsäkringsföretag delar upp kostnaden för din vård med dig. Så, vad är skillnaden mellan självrisk och sambetalning? De skiljer sig åt när du måste betala, hur mycket du måste betala och vad som är kvar för din hälsoplan att betala.

Självrisker

En självrisk är ett fast belopp som du betalar varje år (eller varje förmånsperiod, om du är inskriven i Original Medicare och behöver slutenvård) innan din sjukförsäkring sparkar in helt. När du har betalat din självrisk börjar din hälsoplan ta upp sin andel av dina sjukvårdsräkningar. Så här fungerar det.

Låt oss säga att din plan har 2 000 $ avdragsgill och räknar alla icke-förebyggande tjänster till självrisken tills den uppfylls. Du får influensa i januari och träffar din läkare. Efter din hälsoplan har förhandlat rabatt är doktornas räkning 200 dollar. Du ansvarar för hela fakturan eftersom du inte har betalat din självrisk ännu i år. Efter att du har betalat doktorsräkningen på 200 $ har du 1 800 $ kvar att gå på din årliga självrisk.

I mars faller du och bryter armen. Räkningen efter din hälsoplan förhandlat rabatt är $ 3000. Du betalar 1 800 USD av denna räkning innan du har uppnått din årliga självrisk på 2 000 USD. Nu börjar din sjukförsäkring och hjälper dig att betala resten av räkningen.

I april tar du bort din roll. Räkningen är $ 500. Eftersom du redan har uppfyllt din självrisk för året behöver du inte betala mer för din självrisk. Din sjukförsäkring betalar hela sin del av denna räkning.

Detta betyder dock inte att din sjukförsäkring betalar hela räkningen och att du inte behöver betala något. Även om du är färdig med att betala din självrisk för året, kan du fortfarande vara skyldig samförsäkring tills du har uppfyllt din plan maximala egenutgift för året (i de flesta fall gäller myntförsäkring för tjänster som skulle räknas mot självrisken om du hade inte redan mött det på året).

Enligt Affordable Care Act måste alla planer utan mormor eller icke-farfar täcka kostnader i nätverket för att få viktiga hälsofördelar till högst 8 550 dollar för en individ och 17 100 dollar för en familj 2021. De flesta hälsoplaner täcker inskrivningskostnaderna utanför fickan på nivåer under dessa gränser, men de kan inte överstiga dem. [Observera att Original Medicare inte har något tak på kostnaderna utan att det är därför de flesta anmälda har någon form av kompletterande täckning.]

Gränsen utanför fickan gäller all vård i nätverket som anses vara en väsentlig hälsofördel. Den inkluderar de belopp som anmälda betalar för självrisken, kopieringar och samförsäkring; när den sammanlagda kostnaden når planens out-of-pocket max, kommer medlemmen inte att behöva betala något annat för resten av året (för in-nätverk, medicinsk nödvändig vård som anses vara en väsentlig hälsofördel), oavsett om det skulle annars ha krävt en copay eller samförsäkring.

Sambetalning

En sambetalning är ett fast belopp som du betalar varje gång du får en viss typ av vårdtjänst, och kopieringar kommer i allmänhet att vara lite mindre än självrisker. Men självrisker och kopieringar är båda fasta belopp, i motsats till myntförsäkring, vilket är en procentandel av fordran.

På vissa planer täcks vissa tjänster med en copay innan du har uppfyllt självrisken, medan andra planer har kopior först efter att du har uppfyllt din självrisk. Och reglerna för avdragsgilla kontra efter avdragsgilla copay varierar ofta beroende på vilken typ av tjänst du får. Till exempel kan en hälsoplan ha $ 25 kopior för besök hos din primärvårdsläkare, redan från början (dvs. ingen självrisk krävs), men samma plan kan ha en avdragsgilla avgift på 500 dollar som du måste betala innan du börjar få mediciner med en kopia (med andra ord, du måste betala de första 500 dollar i läkemedelskostnader, och sedan skulle du byta till att ha kopieringar som varierar beroende på läkemedlets nivå).

Om din hälsoplan kräver att du uppfyller en självrisk (medicinsk eller receptbelagd) innan copays börjar, måste du betala hela vårdkostnaden tills du uppfyller självrisken - om än nätförhandlingshastigheten, så länge du stannar i nätverket.

Men många hälsoplaner tillämpar självrisken på vissa tjänster och copays på andra tjänster, redan från början. Copay-tjänster inkluderar ofta primärvårdsbesök, specialistbesök, akutvårdsbesök och receptbelagda läkemedel. Beroende på hur din plan är utformad kan du ha täckning för vissa eller alla dessa tjänster med en kopia, oavsett om du har uppfyllt din självrisk. Det betyder att ditt försäkringsbolag kommer att dela med sig av kostnaden för din vård redan i början av planåret.

Men för andra tjänster, vanligtvis inklusive laboratoriearbete, röntgen, operationer, slutenvård osv., Måste du troligen uppfylla en självrisk innan din försäkringsplan börjar betala för en del av din vård (och sedan kommer du måste i allmänhet betala samförsäkring tills du har uppnått det maximala antalet fickor för året).

Det belopp som du betalar i sambetalningar räknas vanligtvis inte för att uppfylla din avdragsgilla, men det räknar med dina maximala out-of-pocket-kostnader.

Så om du har en avdragsgilla på 2 000 $ utöver olika kopior för att se din primärvårdsläkare eller specialist eller få ett recept fyllt, måste du uppfylla din självrisk för andra behandlingar än de som omfattas av copays.

Likheter

Självrisker och sambetalningar är båda fasta belopp, vilket innebär att de inte förändras baserat på hur mycket sjukvården kostar. Detta står i kontrast till en annan typ av kostnadsdelning, myntförsäkring, där du är skyldig en procentandel av räkningen snarare än ett fast belopp.

Du vet när du registrerar dig för sjukförsäkring hur mycket din självrisk kommer att bli det året; det varierar inte beroende på vilken typ av tjänster du får eller hur dyra dessa tjänster är. Om du har 1 000 $ självrisk betalar du 1 000 $ självrisk, oavsett om din sjukhusvistelse kostar 2 000 $ eller 200 000 $.

Men vissa planer har en separat självrisk som gäller receptbelagda läkemedel, förutom självrisken för andra medicinska tjänster. Och som nämnts ovan har Medicare del A en självrisk som gäller för en förmånsperiod snarare än ett kalenderår. Men det är fortfarande ett förutbestämt, fast belopp som gäller oavsett hur mycket sjukvården kostar (Medicare justerar det avdragsgilla beloppet varje år).

Du vet också när du registrerar dig för sjukförsäkring vad dina hälsoplaners krav på sambetalning är eftersom de också är ett fast belopp. När du träffar en specialist, om din hälsoplan kräver en kopia på 50 $ för att träffa en specialist, är du skyldig 50 $ oavsett om specialistens räkning är 100 $ eller 300 $ (så länge som specialisten finns i din hälsoplanes nätverk och har uppfyllt eventuell förhandsautorisation eller hänvisningskrav som din hälsoplan har).

Copayment och avdragsgilla är också liknande eftersom vissa förebyggande hälsovårdstjänster som tillhandahålls enligt Affordable Care Act inte omfattas av copayments eller självrisker om du inte har en farfar plan.

Om du besöker läkaren för ett förebyggande hälsovårdsbesök som faller inom listan över förebyggande vård som försäkringsgivarna är skyldiga att täcka helt, kommer du inte att betala något för din självrisk för det besöket och du behöver inte betala en återbetalning för det besöket heller.

Observera att vissa tjänster som kan erbjudas under ett förebyggande besök inte nödvändigtvis kommer att täckas helt eftersom de förebyggande vårdmandaten endast kräver vissa förebyggande vårdförmåner för att täckas helt. Kontrollera med ditt försäkringsbolag innan du planerar ett förebyggande vårdbesök för att se till att du förstår vad som omfattas och vad som inte är.

Viktiga skillnader

Skillnaden mellan copays och självrisker är i allmänhet det belopp du måste betala och hur ofta du måste betala det. Självrisker är i allmänhet mycket större än kopior, men du behöver bara betala dem en gång om året (om du inte är på Medicare, i vilket fall självrisken gäller för varje förmånsperiod istället för att följa kalenderåret). När du väl har uppfyllt din självrisk för året behöver du inte betala den igen förrän nästa år.

Men sambetalningar pågår. Du fortsätter att betala sambetalningar varje gång du får en vårdtjänst som kräver dem oavsett hur många sambetalningar du har betalat under året. Det enda sättet du slutar på grund av sambetalningar är om du har nått din hälsoplan högst upp för fickan för året. Att nå out-of-pocket-maximum är ovanligt för de flesta, och händer bara när du har haft riktigt höga sjukvårdskostnader det året.

När du väl har uppfyllt din självrisk behöver du i allmänhet inte längre betala en annan självrisk förrän nästa kalenderår. Å andra sidan måste du fortsätta att betala dina kopieringskostnader tills du uppfyller ditt maximala out-of-pocket-lock.