De flesta försäkringsbolag betalar inte för kosmetisk kirurgi och Medicare är inget undantag. Naturligtvis blir det mer komplicerat när ett förfarande som anses kosmetiskt utförs av medicinska skäl. Var drar Medicare gränsen?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare täckning för operationer
Medicare klassificerar kirurgiska ingrepp som öppenvård eller öppenvård. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) släpper varje år en lista över endast öppenvårdsprocedurer. Dessa procedurer är mer kirurgiskt komplexa, med högre risk för komplikationer och kräver noggrann övervakning efter operationen. De omfattas av Medicare del A.
Alla förfaranden som inte finns på börsintroduktionslistan är ett öppenvårdsprocedur och faktureras till Medicare del B. En öppenvårdsprocedur kan övervägas för en slutenvistelse om patienten har underliggande medicinska tillstånd som ökar risken för komplikationer, har kirurgiska komplikationer, eller har postoperativa problem.
Oavsett förfarande kommer Medicare inte att täcka om det inte anses medicinskt nödvändigt. Det är där kosmetiska ingrepp spelar in. Du kommer sannolikt att betala ur fickan för ett förfarande som utförs av estetiska skäl. Medicare kan dock täcka plastikkirurgi i följande situationer:
- Att rekonstruera ett bröst efter en mastektomi för cancer
- För att förbättra funktionen hos en missbildad kroppsdel (t.ex. klyftläpp eller gomoperation)
- Att reparera skador efter ett trauma eller oavsiktlig skada (t.ex. örsnidoperation efter en tår)
Ändringar av fem typer av operationer
CMS har uttryckt oro för att Medicare betalar för kosmetiska ingrepp i ökande takt, mer än vad som förväntas baserat på ett ökande antal Medicare-stödmottagare (10 000 personer förväntas bli berättigade till Medicare varje dag fram till 2030) eller på framsteg inom medicinsk behandling .
Det antas att medicinska leverantörer kan göra anspråk på förfaranden som är medicinskt nödvändiga när de kanske inte är det. För att minska Medicare-kostnaderna och för att bevara Medicare Trust Fund har de specifikt riktat in sig på fem kategorier av öppenvårdsprocedurer.
Blefaroplastik
Vad det är: Denna operation tar bort lös hud, muskler och / eller överflödigt fett från övre och / eller nedre ögonlocken.
Hur ofta Medicare betalar för det: Medicare-anspråk för övre ögonlocksoperationer ökade till 49% från 2011 till 2012.
Medicinskt nödvändiga skäl för ingreppet: Även om blefaroplastik ofta används för att förbättra ögonutseendet, kan det också användas för att behandla smärtsamma spasmer runt ögat (blefarospasm), för att behandla nervförlamning, för att förbättra synen när det övre locket blockerar ögat, för att behandla komplikationer från ett annat medicinskt tillstånd (t.ex. sköldkörtelsjukdom) eller för att förbereda för placering av ett protesöga.
Botulinum toxininjektioner i ansiktet och halsen
Vad det är: Injektion av botulinumtoxin, ett derivat av neurotoxinet från bakteriernaClostridium botulinum, används för att tillfälligt slappna av och / eller förlama muskler.
Hur ofta betalar Medicare för det: Medicare-anspråk för botulinuminjektioner i ansiktet ökade med 19,3% från 2007 till 2017.
Medicinskt nödvändiga skäl för ingreppet: Även om botulinuminjektioner ofta används för att minska uppkomsten av fina linjer och rynkor, kan det också användas för att behandla muskelspasmer i nacken (cervikal dystoni) eller för att minska frekvensen av kronisk migrän vid andra behandlingar har misslyckats.
Pannikulektomi
Vad det är: Denna operation tar bort buken i buken - överflödig hud och fett som hänger i underlivet.
Hur ofta betalar Medicare för det: Medicare-anspråk för pannikulektomi ökade med 9,2% från 2007 till 2017.
Medicinskt nödvändiga skäl för proceduren: Även om en pannikulektomi förbättrar bukens utseende och kontur, kan det behövas avlägsnande av vävnaden för att ta itu med återkommande hudinfektioner (cellulit) och sår över pannus som inte har behandlats effektivt med andra behandlingar.
Näsplastik
Vad det är: Rhinoplasty är en rekonstruktiv procedur som förändrar näsans form och kontur.
Hur ofta betalar Medicare för det: Medicare-anspråk för utvidgning av näsgångarna ökade till 34,8% från 2016 till 2017.
Medicinskt nödvändiga skäl för proceduren: Även om en näsplastik, även känd som näsjobb, ofta används för att förbättra näsans utseende, kan den också användas för att korrigera en medfödd defekt eller traumatisk skada som orsakar en funktionsnedsättning eller för att behandla en kronisk näshindring som inte kan behandlas effektivt med en mindre invasiv procedur (t.ex. septoplasty).
Vena Ablation
Vad det är: Denna procedur använder riktade kemiska, laser- eller radiofrekvensbehandlingar för att täppa till förstorade vener och avleda blod till närliggande friska vener.
Hur ofta betalar Medicare för det: Medicare-anspråk för venablation ökade med 11,1% från 2007 till 2017.
Medicinskt nödvändiga skäl för ingreppet: Även om venablation ofta används för att förbättra uppkomsten av åderbråck och spindelvener, kan den också användas för att behandla vener som orsakar hudsår, för att minska frekvensen av ytlig tromboflebit hos någon med återkommande symtom och för att ta itu med svår smärta och svullnad som kvarstår trots medicinering.
Förhandstillståndsprocess
CMS har infört ett förhandstillståndsprotokoll för de fem kategorierna av öppenvårdsprocedurer som anges ovan. Protokollet började den 1 juli 2020 och kräver att sjukhuset får godkännande innan proceduren utförs. Detta kommer att innebära att du tillhandahåller medicinska journaler till Medicare för granskning.
Baserat på dessa journaler kommer en Medicare administrativ entreprenör (MAC) att avgöra om förfarandet är medicinskt nödvändigt. En MAC är en privat entreprenör som har till uppgift att behandla Medicare-anspråk i ett särskilt område i landet.
Med hänvisning till etablerade vårdstandarder och riktlinjer från specialorganisationer kommer varje MAC att fastställa sin egen definition för vad som gör ett specifikt förfarande medicinskt nödvändigt. Tidigare tillståndsbegäranden kommer att behandlas av MAC inom tio dagar, även om en begäran kan påskyndas för högrisksituationer.
Ett förfarande som bedöms medicinskt nödvändigt av MAC ges en bekräftelse och bör omfattas av Medicare. Om ett förhandsgodkännande begärs men inte bekräftar kommer Medicare att neka betalning för proceduren, men sjukhuset och alla leverantörer kan överklaga täckning efter att proceduren har utförts.
Om ett förhandsgodkännande inte begärs i förväg kommer Medicare inte att betala för det och det är inte berättigat till överklagande.
Det är viktigt att vara medveten om detta förhandstillståndsprotokoll eftersom det kan kosta dig. Om sjukhuset inte har fått en bekräftelse genom ett förhandsgodkännande för någon av dessa procedurer kan du bli ombedd att underteckna ett meddelande om förskott.
Det skulle vara ett bekräftelse på att Medicare kanske inte täcker förfarandet och att du samtycker till att betala ur fickan för alla tjänster. Innan du undertecknar det, känner du till dina rättigheter. Fråga om ett förhandsgodkännande har begärts, om det har bekräftats och om det är berättigat till Medicare-överklagande.
Att fatta ett beslut om ett potentiellt dyrt förfarande utan att fullständigt redovisa förväntade kostnader är inte bara orättvist, det är oetiskt.
Ett ord från Verywell
Medicare täcker inte operationer av kosmetiska skäl. Om ett förfarande har en medicinsk indikation kan de dock betala för det. Om du ska få en blefaroplastik, botulinumtoxininjektion i ansikte eller nacke, pannikulektomi, näsplastik eller venblåsning, fråga din läkare om en förhandsgodkännande har begärts innan du har ingreppet. Detta kommer att meddela dig om Medicare kommer att täcka det och hur mycket du kan förväntas betala i fickan.