Kirurgi blir inte billigt och du vill veta hur (eller om) Medicare kommer att betala för det långt innan du går under kniven. Enkelt uttryckt kommer Medicare att täcka din operation under antingen del A eller del B. Den senare kan kosta dig tusentals mer i fickan.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesFörbereder sig för operation
Det finns flera saker du behöver tänka på innan du får operation. Det första är naturligtvis huruvida proceduren är nödvändig eller om det finns andra behandlingsalternativ. Därefter kommer logistiken för hur och var din operation kommer att utföras. Slutligen, hur mycket kommer försäkringen att betala för räkningen? Du bör inte genomgå någon valfri operation eller ingrepp utan att ta itu med dessa problem i förväg.
Liksom de flesta saker under Medicare-paraplyet är inte allt svartvitt. Få människor är medvetna om att Centers for Medicare and Medicaid (CMS) har upprättat en lista över operationer som kommer att omfattas av Medicare del A. Andra operationer, så länge det inte finns några komplikationer och den som genomgår operationen inte har signifikanta kroniska tillstånd som sätter dem i hög risk för komplikationer, standard för Medicare del B. Detta påverkar inte bara hur mycket du kommer att betala utan var din operation kan utföras.
Medicare's End Inpatient Surgery List
Varje år släpper CMS en uppdaterad lista över endast kirurgiska kirurgier. Operationerna på den här listan väljs inte godtyckligt. På grund av procedurens komplexitet, risken för komplikationer, behovet av postoperativ övervakning och en förväntad förlängd tid för återhämtning, förstår CMS att dessa operationer kräver hög vårdnivå. Många av dessa är kardiovaskulära operationer och procedurer.
Exempel på operationer endast för slutenvård:
- Koronarartär bypasstransplantation (CABG)
- Gastrisk bypassoperation för fetma
- Hjärtklaffsreparation eller ventilbyte
- Partiell kolektomi (partiell avlägsnande av kolon)
Du kan bli förvånad över att få veta att mycket få ryggradsprocedurer finns på listan. Faktum är att de flesta typer av ryggradsfusioner och diskektomier inte är endast inpatienter. Andra vanliga förfaranden fanns en gång på listan men har sedan tagits bort. Från och med 2018 omfattas inte totalt knäbyte, dvs. total knäartroplastik, av del A. Totalt höftbyte togs bort från listan 2020. De betraktas nu som del B-procedurer.
För säkerheten för Medicare-förmånstagare måste operationer endast göras på sjukhus. Medicare del A täcker majoriteten av kirurgiska kostnader, och du kommer att betala en självrisk på 1 484 $ 2021 utöver 20% av läkaravgifterna.
Kirurgier utförda i ambulanskirurgiska centra
Operationer på listan över endast öppenvård kan inte utföras i ett ambulanskirurgiskt centrum (ASC). Faktum är att CMS publicerar en specifik lista över öppenvårdsoperationer som kan utföras vid en ASC. Denna lista kallas Addendum AA.
Enligt definition är en ASC en öppenvårdsmedicinsk anläggning där operationer utförs. Det kan eller kanske inte vara anslutet till ett sjukhus. Du kan också höra ASCs som kallas för samma dag kirurgi centra.
Enligt CMS-riktlinjer är "de kirurgiska koder som ingår i ASC-listan över omfattade kirurgiska ingrepp de som har fastställts att de inte utgör någon signifikant säkerhetsrisk för Medicare-mottagare när de tillhandahålls i ASC och som inte förväntas kräva aktiv medicinsk övervakning vid midnatt den dag då det kirurgiska ingreppet utförs (övernattning). ” Enkelt uttryckt är dessa operationer med låg risk och förväntas inte kräva vård och övervakning efter 24 timmar.
Exempel på procedurer som kan utföras i ACS inkluderar:
- Borttagning av grå starr
- Koloskopi med eller utan biopsi
- Epidural injektion för ryggont
- Prostata biopsi
- Shockwave terapi för njursten
Dessa operationer kommer att täckas av Medicare del B.Du kommer att behöva betala 20% medförsäkring för alla aspekter av din vård, från anestesi till IV-behandling till medicinsk utrustning till mediciner till rum och kost och naturligtvis själva operationen. Såvida inte dessa kostnader annars är bundna av ASC (och även om de är) är det lätt att se att du skulle spendera mycket mer än del A avdragsgill belopp.
CMS-kirurgilistor och patientsäkerhet
Listan över endast öppenvårdsoperationer handlar inte bara om betalning; det handlar också om säkerhet.
Bemanningen på ett sjukhus är väldigt annorlunda än i en ASC. Medan ett sjukhus har resurser dygnet runt kan en ASC ha minskat personalen över natten. De flesta ASC har ingen läkare på plats efter timmar.
Om det uppstår en komplikation efter timmar är det osannolikt att en ASC skulle ha rätt resurser och personal tillgänglig för att hantera den. Detta kan kräva att en patient överförs till ett närliggande sjukhus. Eftersom vården i en ASC är begränsad till en 24-timmars vistelse, och om en patient behöver mer tid för återhämtning, skulle patienten också behöva överföras till ett sjukhus.
Av dessa skäl måste alla procedurer på listan Endast slutenvård utföras på sjukhus. Men det betyder inte att andra operationer inte kommer att utföras på sjukhus. Om en operation inte finns på listan över endast inpatienter och inte i tillägg AA, måste den också utföras på ett sjukhus.
Jämför traditionell Medicare med Medicare Advantage
Traditionell Medicare (del A och del B) och Medicare fördel (del C) följer olika regler. Medan traditionell Medicare följer alla betalningsriktlinjer som beskrivs ovan, behöver Medicare Advantage-planer inte. De kan välja att betala för operationer som öppenvård eller öppenvård, d.v.s. betala mer eller mindre, oavsett om de befinner sig på Endast inpatientlistan. Detta kan utgöra en ekonomisk svårighet för dig.
Oavsett vilken typ av Medicare-plan du har, måste en operation på Endast Inpatient-listan utföras på ett sjukhus.
Det kan finnas fördelar med att ha en Medicare Advantage-plan. Överväg rehabiliteringsvård efter din operation. För att traditionell Medicare ska kunna betala för en vistelse i en skicklig vårdinrättning måste du ha varit antagen i minst tre dagar i följd som slutenvård. Medicare Advantage-planer har möjlighet att avstå från tre-dagarsregeln. Detta kan spara dig betydligt i rehabiliteringskostnader om din sjukhusvistelse är kortare.
Ett ord från Verywell
Medicare behandlar inte alla operationer på samma sätt. En CTS-lista över kirurgiska ingrepp släpps varje år. Dessa procedurer godkänns automatiskt för del A-täckning och måste utföras på sjukhus. Alla andra operationer, så länge det inte finns några komplikationer, omfattas av del B.
CMS släpper också ett årligt tillägg AA som specificerar vilka öppenvårdsprocesser (dvs inte endast inpatienter) som kan utföras i Ambulatory Surgery Centers. Alla återstående polikliniska operationer måste utföras på sjukhus för alla på Medicare.
Ta reda på i vilken grupp ditt förfarande hamnar i förväg så att du bättre kan planera för det och undvika ytterligare stress.
