Överraskande saker som inte täcks av sjukförsäkring

Du kanske inte inser att dessa vanliga saker inte täcks av sjukförsäkring. Att upptäcka att du måste betala en stor medicinsk faktura som du trodde att din sjukförsäkring skulle betala kan vara en otäck överraskning. Här är vad du ska se upp för.

Bryta lagen

Diverse Images / UIG / GettyImages

Din sjukförsäkring kanske inte betalar för hälso- och sjukvårdskostnader som du har gjort för att göra något olagligt. Känd som en olaglig handling utestängning, om din sjukförsäkring har en, betyder det att du inte kommer att täckas för sjukvårdskostnader som orsakas av ditt deltagande i en olaglig handling.

Samla in en akutrumsräkning för $ 2000 när du brände dig själv och tände grillen vid familjens picknick? Det är förmodligen täckt.

Samla in en avgift på 200 000 dollar från enheten för kritisk vård efter att du har tagit dig själv i eld utan kokain? Om din sjukförsäkring inte omfattas av en olaglig handling kommer den fakturan att komma till dig.

Vissa stater begränsar uteslutningar av olagliga handlingar, och många stater förbjuder försäkringsgivare att genomföra undantag från täckning baserat på att den försäkrade är påverkad av droger och / eller alkohol. Du kan kontakta försäkringsavdelningen i ditt land för att ta reda på mer om försäkringsgivare får neka täckning i situationer som involverar olagliga handlingar.

Undantag från olagliga handlingar gäller i allmänhet påståenden som oavsiktligt beror på att en olaglig handling begås (till exempel alkoholkörning). Men medicinsk marijuana är ett exempel på en situation där receptet i sig inte täcks på grund av ett gräs över dess laglighet. Medicinsk marijuana är lagligt i mycket av USA från och med 2020, men det är tekniskt sett fortfarande olagligt enligt federal lag. Så det täcks inte av sjukförsäkring, även om det är ordinerat av din läkare och lagligt i ditt tillstånd.

Resevaccinationer

Får du bilder innan din exotiska utländska semester? Din sjukförsäkring kanske inte betalar för dina resevaccinationer. Medan alla planer för sjukförsäkring som inte är farfar täcker vacciner som rutinmässigt rekommenderas för förebyggande vård i USA, omfattas antagligen inte vacciner mot tropiska sjukdomar som inte är ett problem där du bor i din sjukförsäkringsplan.

Behöver du ett stötkrampskott för att du skär din hand i trädgården i din trädgård? Räkningen täcks antagligen av din sjukförsäkring.

Behöver du vaccin mot gul feber så att du kan åka forsränning nerför Amazonfloden? Var beredd att betala för det själv.

Tidigare tillstånd garanterar inte betalning med sjukförsäkring

Morsa Images / Getty Images

Tror du att det att få förhandsgodkännande från ditt sjukförsäkringsföretag för en dyr MR-undersökning, CT-skanning eller procedur betyder att försäkringsbolaget har gått med på att lägga räkningen? Tänk om.

Många sjukförsäkringsföretag kräver förhandsgodkännande innan ett dyrt test eller förfarande görs. Men ett godkänt förhandsgodkännande är inte samma sak som ett godkänt anspråk. Här är ett exempel på en klausul om förhandsgodkännande från Cigna:

"En förhandsgodkännande är inte en garanti för att tjänsterna täcks. En förhandsgodkännande är en bestämning av medicinsk nödvändighet och är inte en garanti för skadeståndsutbetalning. Återbetalning av fordringar kan påverkas av olika faktorer, inklusive behörighet, deltagande status och förmåner vid när tjänsten utförs. "

Alla försäkringsgivare har i allmänhet något liknande språk i sin sammanfattning av förmåner och täckning. I de flesta fall kommer en pre-auktoriserad tjänst att sluta täckas av din sjukförsäkring, även om du måste betala den kostnadsdelning som krävs enligt villkoren i din plan. Men det är viktigt att förstå att förhandsgodkännande inte är en garanti för täckning, och kravet kan fortfarande avslås efter det att det har lämnats in till försäkringsgivaren.

Felaktig sjukhusintagningsstatus: Observationsstatus jämfört med slutenvårdsstatus

Din sjukförsäkring kanske inte betalar för din sjukhusvistelse om du antogs som slutenvård, men ditt försäkringsbolag anser att du borde ha varit i observationsstatus.

När du placeras på sjukhuset får du en status: Inpatient eller Observation.

Observationspatienter är tekniskt öppenvårdspatienter, även om de stannar över natten eller ännu längre i ett sjukhusrum precis som inpatienter. I allmänhet, om din läkare förväntar dig att du är på sjukhuset över minst två midnätter, kommer din vistelse att betraktas som slutenvård. Men du vet inte vilken status du har tilldelats om du inte frågar.

Din inträdesstatus är mycket viktig för din plånbok. Om ditt försäkringsbolag eller Medicare bestämmer att du borde ha varit i observationsstatus när du faktiskt antogs till slutenvård, kan försäkringsbolaget vägra att betala sjukhusräkningen.

På baksidan, om du placeras i observationsstatus medan du är på sjukhuset, kan du vara ansvarig för en större del av räkningen än vad du skulle ha varit som på slutenvård. Detta är särskilt viktigt för Medicare-patienter, eftersom sjukhusvård på sjukhus (omfattas av Medicare del A) har en självrisk som täcker upp till 60 dagar på sjukhuset, medan öppenvård (omfattas av Medicare del B) har 20% försäkring utan tak på egna kostnader.

Å andra sidan, om du kommer att behöva stanna på en skicklig vårdinrättning efter att du lämnat sjukhuset, kommer Medicare bara att täcka det om du tillbringade minst tre dagar på sjukhuset som slutenvård innan du överförde till den skickliga vårdinrättningen Tiden på sjukhuset som under observation räknas inte med de sjukdagar som krävs för att aktivera Medicare-täckning för en skicklig vårdinrättning.

Lär dig mer om observationsstatus, hur observationsriktlinjer fungerar och varför det kostar mer.

Vårdhemvård

Tror du att din sjukförsäkring eller Medicare kommer att betala för vårdhem när du inte kan ta hand om dig själv? Tänk om.

Varken Medicare eller privata sjukförsäkringsbolag betalar för långtidsvård. Du måste själv betala för ditt vårdhem, vårdinrättning eller vård av vårdhem om du inte har en långtidsvårdsförsäkring eller kvalificerar dig för Medicaid-täckning (majoriteten av vårdhemens invånare kvalificerar sig för Medicaid som betalar för vårdtjänst när en person har tömt nästan alla sina tillgångar).

Detta betyder inte att Medicare och sjukförsäkringsföretag aldrig kommer att betala för en vistelse på vårdhem. I själva verket kan Medicare betala för kortvariga, skickliga rehabiliterande tjänster på ett vårdhem (förutsatt att du har tillbringat minst tre dagar på sjukhuset som slutenvård innan du överförs till den skickliga vårdinrättningen). Men det betalar inte för långvariga vårdtjänster.

Nyckeln här ärVarfördu behöver vårdhem. Om målet med vårdhemvården är rehabilitering, med andra ord, om du försöker återfå kompetens som du har en rimlig chans att återfå, kan ditt sjukförsäkringsbolag betala för ett vårdhem under en kort tid. Du kan till exempel få vistas på vårdhem efter en försvagande stroke medan du får intensiv fysisk, yrkesmässig och talterapi för att hjälpa dig att lära dig hur du ska stå upp från sittande ställning, mata dig själv och borsta tänderna.

Om syftet med vårdhem vistelsen är rent vårdnadsvård (dvs. hjälp med aktiviteter i det dagliga livet, snarare än ett försök att återfå förlorade färdigheter och återvända till ditt eget hem), täcks din vårdhem inte av sjukförsäkring.

Det finns två anmärkningsvärda undantag. Medicaid, det statligt baserade statliga försäkringsprogrammet för låginkomsttagare, omfattar långvarig vårdhemvård för låginkomsttagare utan tillgångar för att betala för egen vård. Många hospiceprogram ger också ett alternativ för vårdhem eller vård på vårdcentraler. Men eftersom hospice-tjänster är för terminalt sjuka personer med en förväntad livslängd på mindre än sex månader, kommer du troligtvis inte att behöva denna förmån så länge om du är berättigad till det.

The Affordable Care Act innehöll en bestämmelse som kallades CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports-programmet), som skulle ha gjort det möjligt för människor att registrera sig i ett offentligt program som skulle ha gett fördelar för att täcka en del av kostnaden för långtidsvård. Men hösten 2011, ett och ett halvt år efter att ACA hade antagits, hade den federala regeringen eliminerat CLASS Act med tanke på att den inte skulle ha långsiktig ekonomisk lönsamhet.

För tillfället har människor i huvudsak tre alternativ för långtidsvårdstäckning: De kan använda alla sina tillgångar, vid vilken tidpunkt de sannolikt kommer att kvalificera sig för Medicaid-täckning, eller de kan köpa en privat långtidsvårdspolicy, eller de kan lita på personliga medel för att täcka potentiella långvariga vårdräkningar. Att förlita sig på sjukförsäkring (annat än Medicaid) fungerar dock inte.