Benförlust och ökade frakturer efter organtransplantation

Bensjukdom efter en organtransplantation är ett mycket vanligare problem hos transplantatmottagare än vad de flesta patienter inser. Det är dock något som bör förstås, helstinnanman väljer en organtransplantation så att förebyggande åtgärder kan vidtas. I de flesta fall kan bensjukdom i sådana situationer orsaka benvärk, men i extrema fall kan det leda till frakturer. Uppenbarligen skulle det påverka patientens livskvalitet kraftigt och också öka risken för dödsfall.

Organtransplantationer som leder till en ökad risk för bensjukdom

Trots njurarnas roll i benbildning är det inte bara patienter med njursvikt (som får njurtransplantation) som har hög risk för bensjukdom och frakturer. De flesta organtransplanterade patienter (inklusive mottagare av njur-, hjärta-, lung-, lever- och benmärgstransplantationer) kan utveckla komplikationer inklusive frakturer, benvärk, benskörhet, etc. Riskerna kan dock variera beroende på vilket organ som är inblandat. Exempelvis kan frekvensen för frakturer hos njurtransplantatmottagare vara mellan 6% och 45%, i motsats till 22 till 42% för mottagare av hjärt-, lung- eller levertransplantationer.

Hur stor är risken?

Som nämnts ovan kommer förekomsten att variera beroende på det transplanterade organet. En retrospektiv studie av 86 patienter som fick njurtransplantationer visade att mottagarna hade en femfaldig ökning av risken för frakturer under de första tio åren efter att ha fått en njure, i motsats till en genomsnittlig person. Även efter tio års uppföljning var risken fortfarande dubbelt så stor. Detta tyder på att den ökade risken för fraktur fortsätter långvarigt efter njurtransplantation.

Frakturer är dock bara ett extremt exempel på bensjukdom efter en organtransplantation. Osteoporos är också ett vanligt inslag. Vi ser detta på olika typer av organtransplantationer med varierande frekvens - njure (88%), hjärta (20%), lever (37%), lunga (73%) och benmärg (29% av transplantatmottagare).

Hur lång tid tar det att utveckla benproblem?

En överraskande funktion när det gäller benförlust efter transplantation är hur snabbt patienter förlorar sin benmassa. Lung-, njure-, hjärta- och levertransplantatmottagare kan förlora 4 till 10% av sin bentäthet (BMD) under de första 6 till 12 månaderna efter organtransplantation. För att bättre uppskatta detta, jämför denna statistik med benförlustnivån hos en postmenopausal osteoporotisk kvinna, som bara är 1 till 2% per år.

Orsaker

Om man tittar på det från en förenklad synvinkel beror benförlust hos människor som får organtransplantationfaktorer som finns före organtransplantationen, såväl somsnabb benförlust som inträffar efter organtransplantation.

Generiska riskfaktorer som ökar benförlusten som gäller i stort sett vem som helst är uppenbarligen också relevanta här. Dessa inkluderar:

• D-vitaminbrist
• Rökning
• Diabetes
• Avancerad ålder

Låt oss titta på några specifika riskfaktorer baserat på det involverade organsvikt.

Riskfaktorer före transplantation

Riskfaktorer hos patienter som har avancerad njursjukdom inkluderar:

• D-vitaminbrist
• Frekvent användning av steroider (som orsakar benförlust), som en behandling för en mängd olika njursjukdomar
• Höga syranivåer i blodet, kallad metabolisk acidos
• Höga nivåer av bisköldkörtelhormon i blodet (kallas sekundär hyperparatyreoidism), vilket leder till påskyndad kalciumförlust från benet

Riskfaktorer hos patienter som har leversjukdom inkluderar:

• Undernäring, ofta hos patienter med leversvikt
• Kolestas
• Låga testosteronnivåer eller hypogonadism

Riskfaktorer hos patienter som har lungsjukdom inkluderar:

• Frekvent användning av steroider för att behandla lungsjukdomar, som KOL eller astma
• Rökning, en viktig riskfaktor för benskörhet och benförlust
• Höga syranivåer på grund av koldioxidretention i blodet

Riskfaktorer hos patienter som har hjärtsjukdom inkluderar:

• Frekvent användning av vattenpiller eller diuretika som kan orsaka kalciumförlust från benet. Exempel inkluderar läkemedel som furosemid och torsemid.
• Minskad fysisk aktivitet, ett vanligt inslag hos patienter med hjärtsjukdom

Riskfaktorer efter transplantation

Riskfaktorer före transplantation som orsakar benförlust kommer vanligtvis att kvarstå till en viss grad även efter organtransplantation. Men vissa nya riskfaktorer spelar in efter att en patient med organsvikt får en ny organtransplantation. Dessa faktorer inkluderar:

• Steroidanvändning: Efter att patienter har fått en organtransplantation behöver de mediciner för att undertrycka deras immunsystem från att "avvisa" det nya organet. Steroider råkar vara ett av dessa läkemedel. Tyvärr minskar steroider ny benbildning genom att hämma en viss typ av benceller som kallas "osteoblast." De ökar också benförlust genom att stimulera en annan typ av cell som kallas "osteoklast". Med andra ord, när du använder steroider bränner du ljuset i båda ändar. Det finns andra mekanismer som steroider påverkar, som ligger utanför ramen för denna artikel (något som kallas ökad uppreglering av Receptor Activator of Nuclear Factor kappa-B) som kommer att orsaka benförlust.
• Användning av kalcineurinhämmare: Precis som steroider är detta en annan vanlig kategori av läkemedel som används för att förhindra avstötning av transplantatorgan. Dessa läkemedel inkluderar cyklosporin, takrolimus etc. Dessa kan orsaka ökad benförlust men kommer vanligtvis också att störa njurarnas förmåga att förvandla D-vitamin till en användbar form (vilket är viktigt för benbildning), något som kallas aktivering.

Diagnos

"Guldstandard" -testet för att bedöma förekomsten av bensjukdom hos transplanterade mottagare är en benbiopsi, vilket innebär att man sticker in en nål i benet och tittar på den under ett mikroskop för att ställa en diagnos. Eftersom de flesta patienter inte är stora fans av att sticka tjocka nålar i benen, används icke-invasiva tester för en första bedömning. Även om den välkända DEXA-skanningen (används för att bedöma benmineraldensitet) är ett vanligt test som används för att bedöma benhälsan i allmänheten, är dess förmåga att förutsäga risken för frakturer i organtransplantationspopulationen inte bevisad. Ur praktisk synvinkel är testet fortfarande ordinerat och rekommenderat av stora organisationer som gillar American Society of Transplantation och KDIGO.

Andra stödjande eller kompletterande tester inkluderar tester för markörer av benomsättning som serum osteokalcin och benspecifika alkaliska fosfatasnivåer. Liksom DEXA-skanningen har ingen av dessa studerats i deras förmåga att förutsäga frakturrisk hos transplanterade patienter.

Behandling

Allmänna åtgärder gäller för den allmänna befolkningen, lika mycket som för en transplantatmottagare. Dessa inkluderar viktbärande träning, rökavvänjning, näringsrådgivning med kalcium och vitamin D-tillskott.

Specifika åtgärder riktar sig mot riskfaktorer som är specifika för mottagare av organöverföringar och inkluderar:

• Undvika steroider, om möjligt, som en del av cocktailen av läkemedel som används för att förhindra avstötning av transplantatorgan. Detta måste dock vägas mot en ökad risk för organavstötning.
• En vanlig kategori av läkemedel som ofta rekommenderas för detta problem är något som kallas "bisfosfonater", som används för att förebygga och behandla steroidinducerad benförlust i allmänheten. Även om vissa studier har visat att dessa läkemedel är effektiva för att förebygga och behandla benförlust efter transplantation, har ingen av uppgifterna visat att bisfosfonater har förmågan att minska risken för faktiska frakturer.