Sjukförsäkring avdragsgill: vad det är och hur det fungerar

Roy Scott / Getty Images

Om din sjukförsäkring kommer med en eller flera självrisker, kommer du att betala några hundra dollar till flera tusen dollar om och när du behöver medicinsk vård. Förstå vad denna självrisk är, hur det fungerar, när du måste betala det och när dubehöver inte betaladet är en del av att använda din sjukförsäkring klokt.

Vad är en sjukförsäkring avdragsgill?

Din självrisk är ett fast belopp som du måste betala varje år mot kostnaden för dina sjukvårdsräkningar innan din sjukförsäkring täcker in helt och börjar betala (om du är inskriven i Medicare är självrisken del A baserad på förmånsperioder snarare än kalenderåret).

Hur en självrisk fungerar - ett exempel

Låt oss säga att din sjukförsäkring kräver en avdragsgilla på 1 000 USD årligen, och alla icke-förebyggande tjänster räknas till självrisken (i motsats till att de delvis betalas av försäkringsbolaget enligt ett copay-system).

1) I januari får du bronkit.

• Total faktura efter ditt försäkringsgivares nätverksrabatt = $ 200. (Läkare, recept.)
• Du betalar 200 dollar.
• Din sjukförsäkring betalar $ 0.
• 200 $ krediteras till din självrisk.
• 800 dollar kvar innan självrisken uppfylls.

2) I april hittar du en klump i bröstet. Klumpen visar sig vara godartad; du är frisk.

• Total faktura = 4000 dollar. (Läkare, tester, biopsi.)
• Du betalar 800 $. (Nu har du uppnått din självrisk på 1000 USD.)
• Du betalar eventuella sambetalningar eller samförsäkringar som din hälsoplan kräver.
• Din sjukförsäkring betalar resten av räkningen.

3) I september bryter du armen.

• Totalt räkning = $ 2500. (Akutmottagning, läkare, röntgen, röster).
• Du betalar sambetalningar och / eller samförsäkring om du ännu inte har nått planens maximala out-of-pocket. Men du behöver inte betala något för självrisken eftersom du redan träffade den tidigare på året.
• Hälsoförsäkring betalar hela räkningen minus din sambetalning och samförsäkring (om och när du uppnår det maximala utrymmet för året kommer dina kopierings- och myntförsäkringsavgifter att upphöra också; ditt försäkringsbolag täcker alla dina medicinskt nödvändiga kostnader i nätverket under resten av året).

4) Nästa januari startar du processen igen (vissa planer följer inte kalenderåret, i så fall skulle din självrisk återställas i slutet av planåret).

I de flesta hälsoplaner är du klar med avdragsgilla betalningar till nästa år när du har betalat självrisken för året. Varje år fastställer hälsoplanen en ny självrisk. Ibland är det samma belopp som året innan; ibland går det upp. Men som beskrivs i följande avsnitt kan det ibland vara lite mer komplicerat.

Olika typer av självrisk

Vissa hälsoplaner har mer än en typ av självrisk.

• Årlig självrisk

Detta är den vanligaste typen av självrisk och är vad som beskrivs i exemplet ovan.

• Avdragsgilla per avsnitt

Till skillnad från en årlig självrisk, sker en självrisk per avsnitt varje gång du får en viss typ av tjänst. Till exempel kan din sjukförsäkring kräva 1 000 $ avdragsgillvarje gångdu är på sjukhus (vissa planer kommer att hänvisa till detta som en kopia istället, men kostnadens storlek innebär att det från konsumentperspektivet liknar en självrisk).

Självrisker per episod är mindre vanliga än årliga självrisker, men som nämnts ovan, bedömer Medicare del A självrisker baserat på förmånstider snarare än kalenderår, så det är möjligt att behöva betala självrisken mer än en gång under ett visst år. Omvänt säkerställer Medicare A-systemet också att om du är på sjukhus i december och förblir sjukhus i januari, betalar du bara självrisken en gång, istället för att behöva betala två separata självrisker som du skulle med de flesta andra typer av hälsotäckning .

• Avdragsgilla recept

Vissa hälsoplaner har en separat självrisk som gäller receptbelagda läkemedel, utöver den avdragsgilla planen har för andra medicinska tjänster. I en plan med en separat avdragsgilla recept kommer planmedlemmen att betala hela kostnaden för alla recept (till det förhandlade priset i nätverket, förutsatt att ett apotek används i nätverket) tills de har spenderat tillräckligt för att uppfylla planens avdragsgilla recept. Därefter byter täckningen vanligtvis till kopior (platta dollarbelopp) för recept i lägre nivå och myntförsäkring (en procentandel av kostnaden) för recept på högre nivå.

• Avdragsgill utanför nätverket

Vissa hälsoplaner, särskilt PPO, har en årlig självrisk för vård som du får från läkare i nätverket och en högre årlig självrisk för vård du får från leverantörer utanför nätverket.

Till exempel, om din hälsoplan har en egenandel på 1 000 USD i nätverket och 2 000 USD avdragsgill utanför nätverket, skulle din hälsoplan börja betala för din vård i nätverket efter att du har betalat 1 000 USD till dina näträkningar . Om du sedan började träffa en specialist utanför nätverket, måste du betala 2 000 dollar till den vården utanför nätverket innan din hälsoplan skulle börja betala något för din vård utanför nätverket. De 1 000 dollar som du redan har betalat som avdragsgill i nätverket räknas inte med i din avdragsgilla utanför nätverket.

I vissa hälsoplaner räknas alla belopp som du betalar till din avdragsgilla utanför nätet också till din självrisk. I andra hälsoplaner är de två självriskerna helt separata (notera att vissa planer helt enkelt inte täcker vård utanför nätverket alls, vilket innebär att du skulle vara ansvarig för hela räkningen - utan tak på uteslutet -fickavgifter - såvida det inte är en nödsituation).

• Familj Avdragsgill

Om din hälsoförsäkring täcker hela din familj kommer det sannolikt att få en självrisk. Familjens självrisker fungerar annorlunda än individuella självrisker och kan ha inbäddade självrisker eller fungera som en sammanlagd självrisk. Läs mer i "Hur din familj avdragsgill fungerar." Observera att Affordable Care Act kräver hälsoplaner för att begränsa en enskild individs totala utgifter (för vård i nätverket) under ett visst år, även om den personen omfattas av en familjeplan som har familjeavdrag.

För 2020 är den övre gränsen 8 150 USD i egna kostnader för en enskild individ, inklusive avdragsgilla, kopierings- och samförsäkring, och 16 300 USD för familjeplaner. Självrisken i nätverket som en enskild person på en familjeplan kan kräva att betala kan vara så hög som det beloppet, men inte högre.

Vilken självrisk fungerar bäst för mig?

Det finns ingen enskild storlek när det gäller självriskförsäkringar. Det beror på din hälsa, hur mycket besparingar du har (som du skulle vara villig och kunna spendera på medicinsk vård) och de månatliga premier som du måste betala för de olika hälsoplaner som är tillgängliga för dig.

Om din arbetsgivare erbjuder sjukförsäkring kan de tillåta dig att välja bland flera planer med olika självrisker - eller så kan de bara erbjuda en plan, i vilket fall du inte har något att säga till självrisken.

Om du köper din egen sjukförsäkring kan du välja bland alla planer som erbjuds i ditt område, och det finns vanligtvis många avdragsgilla nivåer att välja mellan. Även i områden där bara en enskild försäkringsgivare erbjuder planer på den enskilda marknaden kommer det att finnas planer tillgängliga från det försäkringsgivaren med varierande självrisker.

Och även om du byter till Medicare har du alternativ: I nästan alla delar av landet finns Medicare Advantage-planer med varierande självrisker. Och om du väljer Original Medicare istället kan du köpa ett Medigap-tillägg som täcka hela eller hela självrisken för Medicare del A.

Så förutsatt att du har alternativ, vad ska du välja? Konventionell visdom är att högre självrisker fungerar bättre för friska människor och människor utan barn, medan lägre självrisker fungerar bättre för personer med hälsotillstånd och / eller barn. Men det är inte alltid så enkelt, för du måste också tänka på saker som hur mycket du måste spendera för att köpa varje plan (dvs. de månatliga premierna) och om du har sparat tillräckligt med pengar för att betala självrisken om och när du behöver medicinsk vård.

Du måste tänka på hur mycket du måste spenderatotaltunder varje tillgänglig plan, för ett värsta fall såväl som för ett rutinår. För det värsta fallet räknar du upp de totala premierna och de maximala kostnaderna för varje plan. Under ett rutinår måste du fortfarande lägga upp de totala premierna (eftersom du betalar dem oavsett hur mycket vård du behöver), men du kommer att överväga kostnaderna för mer rutinmässiga saker , i motsats till att anta att du kommer att möta planens out-of-pocket cap.

I vissa fall kan det hända att en plan med högre avdragsgilla och lägre premier faktiskt blir den bästa lösningen (när det gäller totala utgifter för premier och egenkostnader) om du förväntar dig att du kommer att ha betydande medicinska räkningar under året. Det är därför du faktiskt måste köra siffrorna - antag inte bara att en lägre självrisk alltid är vägen att gå om du räknar med mycket medicinska kostnader. Ibland är premierna så mycket högre på dessa planer att du slutar spendera mer än du skulle ha med en högre avdragsgill plan. Detta gäller särskilt när vi tänker på att planer ofta har mycket lika höga out-of-pocket-maximum (inklusive självrisken samt copays och myntförsäkring), även om de har mycket olika självrisker. Om du räknar med mycket höga sjukvårdskostnader under året är det maximala beloppet för egen räkning - utöver de månatliga premierna - viktigare än självrisken.

Om du är intresserad av att spara pengar på ett hälsospararkonto, kom ihåg att du måste registrera dig i en högavdragsgill hälsoplan (HDHP). Dessa definieras snävt av IRS; du kan inte bara välja någon plan med hög självrisk.

Oavsett vilken plan du väljer, måste du fråga dig själv hur du täcker självrisken om det behövs. Även om du är helt frisk och aldrig har behövt mer än förebyggande vård tidigare vet du aldrig när en allvarlig skada eller sjukdom kan drabbas. Om du väljer en plan med 5 000 $ avdragsgilla för att den har de lägsta premierna, har du 5 000 $ som du skulle använda för att betala självrisken om det behövs? Om inte, här är några idéer att tänka på.

NärGör det inteDu betalar självrisken?

I USA, tack vare Affordable Care Act, behöver du inte betala en självrisk när du får vissa förebyggande vårdtjänster från en läkare i nätverket, så länge din hälsoplan inte är farfar. Saker som ditt årliga mammografi för screening, koloskopi som du får när du fyller 50 år och ditt årliga influensaskott är inte föremål för självrisken. Din hälsoplan betalar för de förebyggande tjänsterna även om du inte har uppfyllt din självrisk ännu.

Vissa hälsoplaner, särskilt vissa arbetsgivarsponserade HMO: er, kräver inte någon självrisk. Dessa planer tar emellertid vanligtvis kopior för saker som läkarbesök, recept, akutbesök och sjukhusvistelser (enligt en analys från Kaiser Family Foundation hade 18% av arbetstagare med arbetsgivarstöd inte avdragsgilla år 2019). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Vad räknas inte mot självrisken?

Hälso- och sjukvårdskostnader som inte täcks av din hälsoplan räknas inte med avdragsgill sjukförsäkring trots att du har betalat för dem. Till exempel, om din sjukförsäkring inte täcker ortotiska skoinsatser, räknas inte de $ 400 du betalade för ett par ortoser som ordinerats av din fotläkare till din självrisk. På samma sätt, om din hälsoplan inte täcker vård utanför nätverket, räknas inte alla belopp som du betalar för vård utanför nätverket till din självrisk (detta är vanligt bland HMO).

Om din sjukförsäkring kräver en självrisk per avsnitt såväl som en årlig självrisk, kan pengar du betalar till självrisken per avsnitt inte räknas med i din årliga självrisk.

Om du har separata självrisker för vård i nätverket och vård utanför nätverket räknas inte det belopp som du redan har betalat till din självrisk i nätverket för din självrisk. Beroende på reglerna för din hälsoplan räknas sannolikt inte heller det belopp du har betalat till din avdragsgilla utanför nätet.

I de flesta hälsoplaner räknas inte kopior med din årliga självrisk, även om de räknar med dina totala kostnader för året. Läs mer i "Räknar kopior mot din sjukförsäkring självrisk?"