Vanliga misstag med externa pacemakare

En av de största konstigheterna i akutbehandlingen av symtomatisk bradykardi är benägenheten att hoppa över atropinadministrering och hoppa direkt till yttre stimulering. Det är ett vanligt val bland sjukvårdare. Tanken är att atropin orsakar ett så ökat syrebehov att det lägger onödig stress på hjärtmuskeln och kan leda till hjärtinfarkt. Istället går tanken, använd transkutan stimulering för att öka hjärtfrekvensen utan de dåliga effekterna av atropin.

Utan att komma in i debatten om det är rätt val eller inte, är det viktigt att känna igen fallgroparna med att använda externt transkutant pacing. Det är långt ifrån ett universalmedel. Det är ett högfrekvent, lågfrekvent förfarande som ger mer än sin andel av förvirring i nödsituationen. För att på ett korrekt sätt tempoera en patient i symtomatisk bradykardi måste man se till att de förstår mekaniken och den kliniska användningen av en extern transkutan pacemaker.

Pacing historia

Först och främst har pacemakers funnits så länge som det mänskliga hjärtat har funnits. Den kommer med sina egna naturliga pacemakare - i själva verket kan alla hjärtmuskelceller uppfylla denna roll om det behövs - men användningen av elektricitet för att utlösa en hjärtkontraktion har funnits sedan slutet av 1700-talet, om än på grodor.

Terapeutiska pacemakers slog den kliniska scenen i mitten av 1900-talet och har blivit mindre och smartare sedan dess. Det finns implanterbara pacemakers som används för patienter med kroniska hjärtarytmier. Användningen av transkutana externa pacemakers som använder elektroder inbäddade i självhäftande lappar har använts på och ut från sjukhuset sedan 1985.

Maskinen

Det finns flera märken och modeller av transkutana externa pacemakers, men de följer alla samma grundläggande design. En hjärtmonitor som kan ha minst ett grundläggande, kontinuerligt, EKG (single-view elektrokardiogram) är ihopkopplat med en pacemaker som levereras med två elektroder. Elektroderna är vanligtvis inbäddade i engångs-förgelade självhäftande dynor. I de flesta moderna modeller fungerar pacemaker-delen och elektroderna som en defibrillator.

De flesta av dessa kommer också med en skrivare för att registrera patientens EKG-rytm och alla försök att tempo eller defibrillera den. Många enheter kan övervaka andra vitala tecken, såsom icke-invasivt blodtryck (NIBP), pulsoximetri, kapacitet på tidvatten, etc. Det finns några knep vi kan göra med dessa andra vitala tecken för att identifiera korrekt stimulering.

Transkutana pacemakers har två variabler som vårdgivaren måste kontrollera: styrkan på den elektriska impulsen och impulshastigheten per minut. Rate är ganska självförklarande. Detta är en behandling för symtomatisk bradykardi, så frekvensinställningen bör vara snabbare än patientens arytmi. Vanligtvis skjuter vi för ett nummer runt 80 per minut. Detta varierar beroende på lokalitet, så se till att kontakta din medicinska chef för vägledning om rätt stimuleringsfrekvens.

Elektrisk impulsstyrka mäts i milliamper (milliampsför de som känner till). Det tar ett minimum av energi för att bryta igenom en patients tröskel för att utlösa en sammandragning. Denna tröskel är annorlunda för varje patient och det vanligaste misstaget att använda en transkutan pacemaker misslyckas med att skruva upp energin tillräckligt högt. För att göra saker ännu mer komplicerade finns det olika trösklar för ledningsvägarna för hjärtat och den verkliga hjärtmuskeln, vilket innebär att det är möjligt för EKG attsesom pacemakern fungerar, men hjärtmuskeln svarar inte.

Montera enheten

Varje modell är annorlunda och det är väldigt viktigt att varje vårdgivare spenderar tid på att bekanta sig med den enhet hon kommer att använda i fältet. Med detta sagt är förfarandena mycket lika för flera märken.

Pacerplattorna måste fästas tillsammans med övervakningselektroderna. När transkutana pacemaker och defibrillatorer var separata enheter, skulle pacer-dynorna placeras i vägen för defibrillatorpaddlarna vid hjärtstillestånd, ett legitimt problem när man lekte med en patients hjärtledningssystem. Nu när de flesta transkutana pacemakers fungerar som defibrillatorer placeras plåstren ofta samma för båda användningarna. Följ igen tillverkarens anvisningar.

Patientenmåsteanslutas till hjärtmonitorn. Det här är viktigt. För dem som är bekanta med hur de flesta manuella hjärtstarter fungerar, är det ett vanligt misstag att anta att pacemakerelektroderna (pacer-pads) kommer att kunna övervaka patientens hjärtrytm. Så fungerar defibrillatorer, men defibrillatorer levererar en enda chock och går sedan tillbaka för att övervaka rytmen. En transkutan pacemaker levererar kontinuerligt impulser och har inte riktigt en chans att övervaka någonting genom pacerplattorna.

Se till att EKG-monitorn är inställd på att läsa en ledning genom övervakningselektroderna och inte genom pacerplattorna. Eftersom en kombinationsdefibrillator / pacemaker använder samma plåster för båda elektriska terapierna är det väldigt enkelt att ställa in detta fel. Om den är inställd på att läsa igenom dynorna, fungerar många enheter helt enkelt inte när stimulering prövas.

Pacing en patient

När enheten är korrekt applicerad och aktiverad, leta efter pacer spikes i EKG-spårningen. När vi väl har det är det dags att tempoa patienten:

1. Ställ in hastigheten till önskade slag per minut. De flesta enheter har som standard en hastighet mellan 70-80, men takten kan justeras av vårdgivaren.
2. Öka energinivån tills impulserna utlöser ett QRS-komplex, som kallasfånga. EKG-monitorn visar en solid spik för varje impuls och när varje spik följsomedelbartmed ett QRS-komplex uppnås fångst (se bilden ovan).
3. Känn för en radiell puls. Det måste finnas enradiellpuls för varje QRS-komplex, eller den här saken hjälper inte. Om patienten inte perfuserar den radiella pulsen är blodtrycket fortfarande för lågt för att vara hållbart.
4. Stöt upp energin 10 milliampor förbi fångstpunkten. Detta minskar sannolikheten för att förlora fångst i framtiden.

När pacemakern fungerar och patientens tillstånd förbättras, överväga sedering. Den här saken gör ont som. Det kommer att bli mycket kontraktion av skelettmuskulaturen i bröstväggen med varje impuls. Patienten tål det i några minuter, men inte för länge. Om detta tillämpas i fältet måste patienten fortfarande transporteras till sjukhuset innan något mer invasivt (och mindre smärtsamt) kan ersätta den transkutana pacemakern.

Fallgropar vid transkutan stimulering

Tre ord: fånga! Fånga! Fånga! Det vanligaste felet som jag har sett i en transkutan pacemaker-applikation utanför sjukhuset är misslyckandet med att fånga. Den största anledningen är att felläsa EKG och att tro att fångst har skett.

När pacer-spikarna verkar slå precis innan QRS-komplexen kan det se ut som att enheten hjälper (se bilden ovan). Det finns några indikatorer som hjälper till att undvika detta misstag:

• Jämför den förutspådda rytmen med vad vårdgivaren anser är den "paced" rytmen. Sann infångning kommer att visa en annan bildning av QRS-komplexet eftersom impulsens fokuspunkt kommer från en annan plats (en gigantisk lapp på bröstet som är lika stor som hjärtat istället för någon lokalisering längs hjärtledningsvägen). Om bildandet av QRS inte har förändrats är fångst mycket osannolikt.
• Om pacer-spikarna överstiger QRS-komplexen har vi inte uppnått fångst ännu. I bilden ovan finns det tre spikar, men bara två QRS-komplex i remsans del utan fångst.
• Om pacer-spikarna är på olika avstånd från QRS-komplexen, ingen fångst.
• Om energin är under 40 millimeter för en vuxen patient är det mycket osannolikt att fångst kan ske. De flesta patienter har en tröskel över denna nivå. Skruva upp det. De flesta enheter ökar energin i steg om fem eller tio millimeter.

En QRS för varje spik; eureka! Vi har fånga!

Inte så snabbt ... har vi en puls med det? Elektrisk fångst identifieras på EKG, menfysiskfångst bedöms genom vitala tecken. Det näst vanligaste misstaget jag ser är misslyckandet med att bekräfta fysisk fångst. Leta efter dessa tecken:

• En radiell puls för varje QRS är den bästa indikatorn. Detta berättar vårdgivaren att varje hjärtkontraktion uppnår ett systoliskt blodtryck på minst 80-90 mmHg.
• Ett hack för svåra patienter är att titta på pulsoximetri-vågformen. Om vågformen matchar QRS-hastigheten — vilkenmåstevara den hastighet som ställts in på enheten, eller så gör vi inte detverkligenha fångst - då vet vi att hjärtat drar ihop sig med varje QRS. Ta blodtryck för att se om trycket är hållbart. Om den är låg kan en flytande bolus hjälpa till att lösa problemet. Var noga med att rådgöra med medicinsk vägledning.

Undvik att använda halspulsen som en indikator på fysisk infångning. Skelettmuskelns sammandragningar som kommer med transkutan stimulering gör det riktigt svårt att identifiera halspulser. De är där, men kanske inte lika snabbt som pacern, vilket är hela anledningen till att kontrollera pulsen i första hand.

Slutligen, behandla smärtan. Det finns minst ett exempel på att en patient får brännskador från pacer-dynor och patienter klagar nästan allmänt på smärta från skelettmuskulaturstimulering med transkutan stimulering.