En av de vanligaste kritikerna som riktas mot privata sjukförsäkringsföretag är att de tjänar på bekostnad av sjuka människor. Men låt oss ta en närmare titt på data och se vart det tar oss. Gör privata sjukförsäkringsbolag verkligen orimliga vinster?
Virojt Changyencham / Getty ImagesHur vanligt är privat sjukförsäkring?
Innan du tar upp frågan om vinster är det viktigt att titta på hur vanligt att ha en privat sjukförsäkring i USA. Med andra ord, hur många människor som kan påverkas av denna fråga.
Enligt uppgifter från Kaiser Family Foundation hade ungefär en tredjedel av amerikanerna allmän sjukförsäkring 2018 (främst Medicare och Medicaid). Ytterligare 9% var oförsäkrade, men resten hade privat sjukförsäkring som de antingen köpte på egen hand i individuell marknad (6%) eller täckning från en arbetsgivare (49%).
Så nästan hälften av amerikanerna har täckning från en arbetsgivare, även om 61% av dem har täckning som helt eller delvis är självfinansierad av arbetsgivaren (det betyder att arbetsgivaren använder sina egna pengar för att täcka anställdas medicinska kostnader snarare än att köpa täckning från ett sjukförsäkringsföretag).
I de flesta fall av självfinansierad försäkring avtalar arbetsgivaren med ett kommersiellt försäkringsbolag för att administrera förmånerna - så att anmälda personer kan ha plan-ID-kort som t.ex. säger Humana eller Anthem - men det är arbetsgivarens pengar som används för att betala fordringarna. , i motsats till försäkringsbolagets pengar.
Men många Medicare- och Medicaid-stödmottagare har också täckning som tillhandahålls via ett privat sjukförsäkringsbolag, trots att de är inskrivna i offentligt finansierade sjukvårdsplaner. Från och med 2020 är cirka 40% av Medicare-stödmottagarna inskrivna i Medicare Advantage-planer (och en handfull Medicare Cost-planer) som drivs av privata sjukförsäkringsföretag.
Registreringen i privata Medicare Advantage-planer har ökat stadigt sedan början av 2000-talet, i en takt som överstiger den totala tillväxten av den totala Medicare-inskrivningen.
Även bland de ursprungliga Medicare-stödmottagarna är miljoner registrerade i Medigap-planer och / eller Medicare Part D-planer, som båda tillhandahålls av privata försäkringsbolag. Och 39 stater har Medicaid-hanterade vårdavtal med privata försäkringsbolag för att täcka några eller alla deras Medicaid-anmälda.
När vi sammanställer allt detta är det tydligt att ett betydande antal amerikaner har hälsotäckning som tillhandahålls eller hanteras av ett privat sjukförsäkringsbolag. Och privata sjukförsäkringsföretag tenderar att få en dålig rap när det gäller sjukvårdskostnader.
Är försäkringsgivarens vinst orimlig?
När vi pratar om vårdförsäkringsgivarnas vinster är det vanligt att människor sammanför intäkter med vinster vilket ökar förvirringen om detta ämne.
Naturligtvis har stora sjukförsäkringsföretag betydande intäkter, med tanke på att de tar ut premier från så många försäkrade. Men oavsett hur mycket inkomstbärare samlar in premier, måste de spendera det mesta på medicinska anspråk och förbättringar av vårdens kvalitet.
En vanlig kritik är att sjukförsäkringsföretagen betalar sina VD för mycket, men det speglar mer det faktum att VD: s löntillväxt - i nästan alla branscher - har överskridit den totala löntillväxten under de senaste decennierna.
Det finns inga sjukförsäkringsföretag representerade bland de 40 företagen med de högst betalda VDarna, även om det finns flera läkemedels- och bioteknikföretag.
Medan en sju- eller åttasiffrig VD-lön verkar absurd för den genomsnittliga arbetstagaren, är det verkligen i linje med företagets norm. Och hälsoförsäkringsbolagets VD är inte bland de högst betalda VDarna för stora företag.
Faktum kvarstår att löner är en del av de administrativa kostnader som sjukförsäkringsbolagen måste begränsa enligt reglerna för medicinsk förlust (MLR) i Affordable Care Act. Och så är vinst.
Försäkringsbolag som säljer enskild och liten grupp hälsotäckning måste spendera minst 80% av premierna på medicinska anspråk och kvalitetsförbättringar för medlemmarna. Högst 20% av premieintäkterna kan spenderas på totala administrativa kostnader inklusive vinster och löner. För försäkringsbolag som säljer stor grupptäckning är den lägsta MLR-tröskeln 85%.
Försäkringsgivare som inte uppfyller dessa riktlinjer (dvs. de spenderar mer än den tillåtna procentsatsen på administrativa kostnader, oavsett anledning) måste skicka rabatter till de individer och arbetsgivargrupper som hade täckning enligt dessa policyer. Från 2012 till 2019, enligt implementeringen av MLR-regeln, rabatterade försäkringsbolagen 5,3 miljarder dollar till konsumenterna.
ACA: s regler för medicinsk förlustkvot gäller också för Medicare Advantage-planer och Medicare Part D-planer, som krävs för att spendera 85% av intäkterna på medicinska anspråk och kvalitetsförbättringar (dvs. samma som stora gruppförsäkringsplaner). Försäkringsgivare som konsekvent inte uppfyller detta krav får inte registrera nya medlemmar.
Hur mycket tjänar sjukförsäkringsbolag?
Om vi tittar på branschens genomsnittliga vinstmarginaler är sjukförsäkringsföretagen i de enskilda siffrorna. Hälsoförsäkringsbolagen kämpade med brist på vinst under de första åren av ACA-implementeringen, men hade blivit lönsamma igen 2018 och har fortsatt att generera vinster sedan dess.
För perspektiv har dock bank-, private equity- och kommersiell leasingindustri vinstmarginaler tio gånger så höga som sjukförsäkringsbranschen.
När det gäller hälso- och sjukvård finns det säkert några mycket lönsamma sektorer, inklusive medicinska och diagnostiska laboratorier, bioteknikföretag - och läkemedelsindustrin, som genererar majoriteten av vinsterna inom hälso- och sjukvårdssektorn.
Men sjukförsäkring har inte den lönsamhet som industrisegmenten kan skapa - delvis för att sjukförsäkring är mycket mer reglerad.
Som beskrivits ovan begränsar ACA effektivt de vinster försäkringsgivarna kan generera genom att begränsa de totala administrativa kostnaderna (inklusive vinst) i procent av intäkterna. Men det finns inget liknande krav för sjukhus, tillverkare av apparater eller läkemedelsproducenter.
Rimliga eller orimliga vinster?
Sjukvårdskostnader är den drivande faktorn bakom sjukförsäkringspremierna. Det är sant att privata sjukförsäkringsföretag betalar sina VD: er konkurrenskraftiga löner och de måste vara lönsamma för att kunna fortsätta arbeta. Men deras vinster är blygsamma jämfört med många andra branscher, även inom vården.
Det finns verkligen ett giltigt argument för att helt ta bort vinstmotivet från hälso- och sjukvården, vilket driver upp den kraftiga ökningen av stödet till enstaka betalare i USA.
Förespråkare för ett system med enbetalare hävdar i allmänhet att sjukvården i sig skiljer sig från andra industrier och inte bör vara vinstdriven. Å andra sidan anser anhängare av ett vinstbaserat hälsovårdssystem att vinst är avgörande för att uppmuntra innovation och kvalitetsförbättringar.
För närvarande är sjukförsäkringsbolag det enda segmentet inom hälso- och sjukvårdsindustrin där vinsterna begränsas direkt, via ACA: s MLR-regler. I resten av branschen (dvs. sjukhus, tillverkare av apparater, läkemedel etc.) tas en mer fri marknadsstrategi.
Det finns verkligen ett argument att göra för att eliminera eller ytterligare begränsa vinsterna i sjukförsäkringsbranschen, men det finns ett liknande argument för att minska eller eliminera vinsterna inom sjukvården i allmänhet.
