Hur sjukförsäkringspolicy fungerar

I den juridiska världen betyder upphävande att ett avtal mellan två parter är oavgjort, vilket tar de två parterna i kontraktet tillbaka till var de var innan de gjorde kontraktet eller transaktionen.

Återkallande är den term som används när en sjukförsäkring upphävs retroaktivt av ett försäkringsbolag. De kan bara göra detta lagligt enligt Affordable Care Act om patienten har begått bedrägeri eller om patienten medvetet ljuger om ett väsentligt faktum på ett sätt som är förbjudet enligt sjukförsäkringsplanen. I andra fall är det olagligt för försäkringsbolaget att göra en återkallelse.

I en upphävande tas täckningen bort från början av policyn, vilket gör att patienten är ansvarig för sina kostnader. I allmänhet återbetalas beloppet för sina premier.

Ingen återkallelse av täckningsföreskrifter från ACA

Återkallande är förbjudet (utom för bedrägeri och avsiktlig felaktig framställning av fakta) enligt Affordable Care Act enligt federal reglering 45 CFR 147.128: Regler angående återkallelser. Det trädde i kraft under planår som börjar den 23 september 2010 eller senare.

I praktiken eliminerade kravet på att täcka trots redan existerande förhållanden enligt Affordable Care Act merparten av incitamentet för försäkringsbolagen att göra försäkringsavgifter för högkostnadspatienter. Medan deras användarvillkor kan kräva att ett redan existerande villkor avslöjas innan de täcks och de har möjlighet att neka täckning eller ta ut en mycket högre avgift, kan de inte längre göra detta. Tidigare hade patienterna ett incitament att ljuga och inte avslöja medicinska tillstånd, och försäkringsbolagen hade ett incitament att leta noga efter avslöjande och att kalla dem bedrägliga.

Försäkringsbolag kan fortfarande göra återkallelser för andra avsiktliga felaktiga framställningar, till exempel underlåtenhet att avslöja en skilsmässa och den tidigare maken fortsätter att få förmåner enligt planen. Försäkringsgivaren måste bevisa avsikt att bedra.

Missbruk av räddningar före ACA

Återkallelser diskuterades ofta i utvecklingen av hälso- och sjukvårdsreformen, med många metoder som framträder. Sjukförsäkringsföretag, i ett försök att täcka kostnader, skulle besluta att tappa täckningen för en försäkrad patient vars vård var dyrare än de vill betala.

När patienten blev sjuk skulle försäkringsgivaren noggrant granska sin ursprungliga ansökan om täckning, hitta (vad de anser vara) en avvikelse och sedan hävda att den försäkrade patienten ljög på sin ansökan. Det gav försäkringsgivaren lagligt tillstånd att avstå från fordran. Vissa försäkringsbolag utvecklade programvara som utlöste automatiska bedrägeriutredningar för patienter som fick en diagnos för ett tillstånd som skulle bli högt.

Problem som utvecklats för patienter som inte medvetet har ljugit för sina ansökningar och för vilka försäkringsgivaren fann avvikelser som inte berörde.

Ytterligare problem utvecklades för patienter som betalade premier under en tidsperiod men sedan täckte efter att de blev sjuka. Försäkringsgivaren brydde sig inte om att granska policyn förrän personen betalat in i systemet. De samlade in pengar, men skulle då inte tillhandahålla sina utlovade tjänster. Denna "droppe när du blir sjuk" praxis är nu föremål för klausulen om upphävande i Affordable Care Act.

Tiden kommer att visa om sådana övergrepp kommer att fortsätta och om ytterligare lagstiftning behövs för att avsluta praxis.