Vad är en sjukförsäkringsgivares läkemedelsformulär och nivåprissättning?

En läkemedelsformulär är en lista över receptbelagda läkemedel som föredras av din hälsoplan. Om du har privat försäkring eller statlig täckning för dina recept kan du spara tid och pengar genom att bekanta dig med din betalares medicinformulär. En formulär består av receptbelagda läkemedel och innehåller vanligtvis även generiska läkemedel och varumärkesläkemedel.

Oavsett om din betalare är ett privat försäkringsbolag, Medicare, Tricare, Medicaid eller ett annat program, har de en lista över läkemedel de kommer att betala för, och de rangordnar dem enligt deras formulär baserat på vilka de föredrar att du använder.

Formulära nivåer

En formulär listar i allmänhet många läkemedel och rangordnar dem i grupper som beskrivs som nivåer. Läkemedel i nivå 1 kräver i allmänhet inte förhandsgodkännande och kostar ofta lite, om någon, medbetalning. Högre nivåer kan kräva godkännande från din försäkring och kan kosta dig en hög co-pay.

• Nivå 1 eller Nivå I: Nivå 1-läkemedel är vanligtvis begränsade till generiska läkemedel, som är de lägsta kostnaderna. Ibland faller läkemedel med lägre pris också i detta nivå. Tier I-läkemedel godkänns i allmänhet automatiskt av din försäkring och kostar dig de lägsta avbetalningarna som din plan erbjuder.
• Tier 2 eller Tier II: Tier II består vanligtvis av varumärkesläkemedel eller dyrare generika. Din betalare har en lista över märkesläkemedel som de föredrar, som vanligtvis är i lägre ände kostnadsmässigt. Tier II-läkemedel kan kräva förhandsgodkännande från ditt försäkringsbolag.
• Nivå 3: eller Nivå III: De dyrare märkesläkemedlen kostar mer och anses inte vara föredragna. Tier III-läkemedel kräver vanligtvis förhandsgodkännande, och din läkare förklarar för din vårdförsäkringsgivare varför du behöver ta detta läkemedel istället för ett billigare alternativ. Dessa läkemedel kommer att kosta dig en högre samlön än de lägre nivåerna.
• Tier 4 eller Tier IV, även kallat specialdroger: Dessa är vanligtvis nyligen godkända läkemedelsläkemedel som din betalare vill avskräcka på grund av deras kostnad. Nivå IV är en nyare beteckning, som först användes 2009. Dessa läkemedel kräver nästan alltid förhandsgodkännande och bevis från din läkare om att du inte har något billigare alternativ. Ditt försäkringsbolag kan tilldela dig en särskild samlön i dollar, eller de kan kräva att du betalar en procentandel av kostnaden, allt från 10 till 60 procent. Till exempel kan ett mycket dyrt kemoterapeutiskt läkemedel som kostar 1 400 dollar per månad kosta dig 600 dollar per månad. Varje försäkringsgivare har sin egen policy angående din ränta när det gäller nivå 4.

Varför droger är listade i nivåer

Ett läkemedels nivålista är en funktion av tre saker: dess verkliga kostnad, betalarens förhandlade kostnad och om det finns billigare alternativ. Ju mer läkemedlet kostar betalaren, desto högre nivå, men nivåerna baseras också på läkemedelsklass.

Läkemedelsklass

En läkemedelsklass beskriver en grupp läkemedel som alla behandlar samma tillstånd. Olika läkemedel i varje läkemedelsklass listas i olika nivåer baserat på kostnad. Till exempel kallas klassen läkemedel som hjälper personer med GERD (gastroesofageal refluxsjukdom) protonpumpshämmare eller PPI. Den billigaste PPI är det generiska, som kallas omeprazol, och det finns vanligtvis listat i Tier I. Några av de mid-priced märkta PPI, som Prevacid, är vanligtvis listade i Tier II. De dyraste PPI, som Aciphex eller Nexium, är listade på Tier III.

Din betalares förhandlade kostnad

En betalare kan förhandla ett pris med tillverkaren eller distributören av ett av de dyrare läkemedlen, som Aciphex eller Nexium, till en mycket låg punkt. Om de gör det framgångsrikt kan läkemedlet bli ett "föredraget varumärke", vilket vanligtvis betyder att det blir ett Tier II-läkemedel. Om de inte kan förhandla om det tillräckligt lågt kommer det att placeras i Tier III och det kommer vanligtvis att kosta patienter en högre samlön också.

Generisk kontra varumärke

Forskningsstudier jämför ofta läkemedel mot varumärkesläkemedel när det gäller hur bra de fungerar och hur bra de tolereras. Dessa uppgifter används ofta av försäkringsgivare för att stödja att placera högkostnadsdroger på ett högre nivå om generika fungerar lika bra. På samma sätt använder läkare det ofta som bevis för begäranden om förhandsgodkännande när de är oroliga för att en generik kanske inte fungerar lika bra som ett varumärke.

Hitta din sjukförsäkringsgivares formulär

Varje sjukvårdsbetalare kommer att göra sin formulär tillgänglig för dig eftersom de vill att du ska ha den och använda den - dina låga kostnader utan kostnad översätts vanligtvis till låga kostnader för din betalare. Hela formuläret finns ofta på en betalares webbplats, eller så kan du ringa kundservicenumret och be dem skicka det till dig.

Olika sjukförsäkringsbetalare listar inte samma läkemedel på samma nivåer eftersom varje betalares nivåuppdrag beror på dess förhandlade kostnad med läkemedelsproducenter. Om betalare A kan förhandla fram ett lägre pris för ett specifikt märkesläkemedel än betalare B förhandlar, kan betalare A lista det varumärket på Tier II medan Payer B kan lista det på Tier III.

Det är inte ovanligt att en betalare gör ändringar i sin formulär eller flyttar ett läkemedel från ett nivå till ett annat. Om du tar ett läkemedel dagligen eller regelbundet kan du få ett meddelande när ett skifte äger rum. Du vill dubbelkontrollera varje år under öppen registrering, när du har möjlighet att göra ändringar i din täckningsplan, för att se om ditt läkemedel har förändrat sin position i betalarens formulär.

Ett ord från Verywell

Om du har en grundläggande förståelse för läkemedelsklasser och nivåprissättning kan du arbeta med din läkare för att välja det läkemedel som kostar dig minst. Granska receptklassen och hitta din medicinska ställning i din betalares formulär för att se till att du får det läkemedel du behöver till lägsta möjliga kostnad för dig.