Bara kultur inom vården

Vem är skyldig om ett behandlingsfel görs på ett sjukhus eller i en ambulans? Sjukvårdsmyndigheter, rättsväsendet och patienter har traditionellt hållit vårdgivaren ansvarig när något går fel. Antagandet är att den person som är utbildad och licensierad att tillhandahålla vård är ytterst ansvarig för kvaliteten på vården.

Hälso- och sjukvårdspersonal som en grupp brukar vara överens med detta antagande. Det läggs en hel del skulder på dem som tar hand om sig när saker går fel, särskilt av sina egna kamrater och sig själva.

Detta är inte unikt för vården. Massor av högpresterande yrken förväntar sig perfektion från sina utövare. Piloter har till exempel väldigt lite utrymme för fel, liksom soldater, brandmän, arkitekter, poliser och många andra.

Vad är bara kultur?

Trots en förväntan om perfektion är det ett välkänt faktum att det att vara fel är mänskligt. Den som någonsin har glömt var bilnycklarna var eller utelämnat ett stycke i en mellanuppsats kan intyga att fel inträffar trots hur mycket vi vet eller hur vardagliga handlingen.

Fel händer de bästa av oss, men i vissa fall kan konsekvenserna av ett misstag vara katastrofalt. För dem vars handlingar har så stor vikt, måste det finnas ett sätt att minska och mildra fel. Inom hälso- och sjukvården kallas den metoden ofta som enbara kultur.

Fördelar

I stället för skylla föreslår den rättvisa kulturen att fel bör behandlas som oundvikliga. Det finns inget sätt att göra människor ofelbara.Istället kan kända felpunkter identifieras och processer kan konstrueras för att undvika dessa misstag i framtiden.

Det kallas bara kultur i motsats till en skuldkultur. Det är en förändring av hur fel uppfattas och hanteras av en organisation. När en organisation anammar en rättvis kultur är det mer sannolikt att det har färre negativa incidenter och vårdgivare i den organisationen är mer benägna att självrapportera fel eller nästan missar. Rapportering hjälper beslutsfattare att konstruera nya system för att ta itu med orsakerna till felen innan en ogynnsam incident inträffar.

Bara kultur behandlar fel som fel i systemet snarare än personliga fel. Tanken är att vissa, om inte de flesta, fel kan elimineras genom att utforma ett bättre system. Denna idé används varje dag på många områden.

Till exempel har bensinstationsmunstycken och slangar rippats av eftersom förare glömmer att ta ut dem från tankpåfyllningsöppningen. För att bekämpa detta extremt dyra fel har moderna munstycken en brytarkoppling som gör att de kan dras av från slangen utan att skada munstycket eller pumpen.

Mål

En rättvis kultur är avsedd att minska negativa patientresultat genom att minska fel, men konceptet behöver ett bättre namn.

Eftersom denna idé är märkt bara kultur, finns det en tendens att bara fokusera på att behandla dem som begår fel på ett rättvist eller rättvist sätt, snarare än att fokusera på systemet eller den miljö där felet gjordes. I de flesta fall finns det bidragande faktorer som kan identifieras och ibland tas bort.

Låt oss till exempel titta på ett scenario som kan hända var som helst i landet. En sjukvårdare sederar en patient under ett anfall. Patienten blir plötsligt medvetslös och svarar inte. Sjukvården kan inte väcka patienten och måste ge patienten räddning resten av vägen till sjukhuset. Patienten fick av misstag en högre koncentration av läkemedel än hon borde ha varit.

Om ett medicineringsfel görs under en ambulanstransport är det frestande att fokusera på vårdgivaren som gjorde felet. Vissa administratörer kan börja titta på vårdgivarens utbildning och erfarenhet för att jämföra med andra vårdgivare och rekommendera utbildning eller omskolning som en korrigerande åtgärd. Administratörerna skulle kunna betrakta detta tillvägagångssätt som rättvist och ett exempel på rättvis kultur på grund av att det inte sker några disciplinära åtgärder mot vårdgivaren.

Ett bättre tillvägagångssätt är att anta att vårdgivaren är lika kompetent, erfaren och välutbildad som sina kamrater. I så fall, vad skulle få någon i organisationen att göra samma typ av medicineringsfel? Att titta på systemet snarare än individen skulle få oss att ifrågasätta varför det finns mer än en koncentration av samma medicinering på ambulansen.

System kontra individuellt fokus

Syftet med administratörerna är att minska sannolikheten för att ett liknande läkemedelsfel inträffar i framtiden. Att utvärdera systemet ger fler möjligheter till förbättringar än att utvärdera individen.

Om ett läkemedelsfel görs genom att ge fel medicineringskoncentration, kommer alla ambulanser i systemet att standardisera så att endast en koncentration av det läkemedlet lagras, vilket kommer att förhindra att någon sjukvårdare i framtiden gör samma misstag. Däremot minskar chansen att en vårdgivare gör misstaget genom att endast ombilda paramedicinen som gjorde felet.

Ett sätt att fokusera på systemförbättringar snarare än att nollställa individer är att ändra sättet att ta itu med problemen från början. Ledare kan fråga sig hur man uppmuntrar det beteende de vill utan att utfärda anteckningar eller policyer, genomföra utbildning eller använda disciplin.

I en robust rättvis kulturinställning fokuserar systemdesign på att minska fel innan de inträffar. Det bör inte bara vara en reaktion på incidenter när de inträffar, men det är också ännu viktigare att vara proaktiv.

Ansvarighet

Du kanske frågar när, om någonsin, individen hålls ansvarig för sina handlingar. I en rättvis kultur är individen ansvarig inte för fel i sig utan för beteendeval.

Tänk på sjukvården som gjorde medicineringsfelet i vårt exempel ovan. Skulle vi någonsin hålla honom ansvarig för överdosen? Ja och nej.

Först skulle vi fortfarande ta itu med systemproblemen som ledde till möjligheten till fel. Att hålla medicinen i en enda standardkoncentration hjälper fortfarande till att minska felen.

Det är dock viktigt att titta på de faktorer som kan ha bidragit till sjukvårdens misstag. Kom sjukvården berusad till jobbet? Kom han trött på jobbet? Använde han medicin från en annan källa i stället för vad som ges till honom genom sin organisation (fick han det från sjukhuset eller ett annat räddningsfordon)?

Alla dessa faktorer kan potentiellt ha bidragit till felet och är beteendeval som sjukvårdspersonalen skulle behöva göra. Han vet om han intar ämnen som kan förändra hans mentala tillstånd. Han vet om han inte fick tillräckligt med sömn innan hans skift började. Och han vet om han använder mediciner som inte kommer från hans ambulans.

Resultat Bias

En extremt viktig anmärkning om ansvarighet: resultatet spelar ingen roll. Om sjukvårdaren av misstag gav den högre koncentrationen av läkemedel och patienten dog, bör sjukvården inte hållas på en högre standard än om patienten levde.

Resultatbias är ganska svårt för tillsynsmyndigheter och administratörer att bekämpa i verkliga situationer. När man tittar på incidenter är det mycket troligt att patientens tillstånd är det som utlöste granskningen. I många fall finns det redan ett dåligt resultat. Det är väldigt lätt att falla i fällan utan skada, ingen foul.

Men om syftet med rättvis kultur är att minska incidenter som kan leda till negativa resultat, så ska resultatet av en enskild händelse inte ha någon betydelse. Låt oss till exempel titta på ett annat scenario som händer varje dag.

En andningsterapeut som hjälpte till återupplivning på akutmottagningen glömde att fästa en sensor på patientens endotrakealtub och patienten slutade ta emot syre. En sjuksköterska i rummet märker den fristående sensorn och berättar för andningsterapeuten. Hon tackar sjuksköterskan och fäster sensorn, som säger till teamet att patienten inte får syre. De löser problemet och händelsen rapporteras aldrig.

Ingen tänker två gånger på det eftersom patienten blir bra. Om felet inte märks och patienten går i hjärtstopp, kommer händelsen att leda till en granskning. Det är ett exempel på resultatbias. Felet är detsamma, men den ena versionen anses inte vara någon stor sak medan den andra anses vara en incident som är värd att granska.

I en mogen rättvis kultur skulle felet rapporteras på något sätt. Det skulle finnas en önskan från alla vårdgivare att identifiera hur det är som sensorn kan släppas. Det är troligt att rapportering av ett sådant fel skulle identifiera andra, liknande utelämningsfel som kan åtgärdas samtidigt. Kanske skulle organisationen implementera en checklista för att hjälpa till att fånga lätt förbises misstag som den här.

En organisation som utövar bara kultur skulle inte bestraffa andningsterapeuten för hennes fel, även om det ledde till att en patient dog. Bidragande beteendeval skulle dock tas upp. Om andningsterapeuten till exempel kom trött eller berusad till jobbet kunde hon hållas ansvarig.