Före Affordable Care Act fungerade högriskpooler i majoriteten av staterna och gav täckning till personer som inte kunde få sjukförsäkring på grund av sin medicinska historia. Enligt ACA får enskilda marknadsförsäkringsgivare inte längre använda medicinsk garanti, så människor kan inte avvisas på grund av sina förhållanden. Som ett resultat är behovet av högriskpooler mycket mindre pressande än det en gång var, även om det finns flera stater där högriskpooler fortfarande ger viktig kompletterande täckning för vissa Medicare-stödmottagare.
fertnig / Getty ImagesBefintliga förhållanden: En återblick
De flesta amerikaner får sin sjukförsäkring genom sin arbetsgivare eller ett regeringsprogram som Medicaid, Medicare och CHIP.
Men från och med 2019 köpte cirka 12 miljoner människor sin egen sjukförsäkring på den enskilda försäkringsmarknaden, inklusive planer som köpts på sjukförsäkringsbörsen samt planer som människor köpte direkt från försäkringsbolag. Den enskilda marknaden erbjuder planer för människor som måste köpa sin egen täckning av olika skäl. Vissa är egenföretagare, andra har gått i pension före Medicare-behörighet, andra är anställda i ett litet företag som inte erbjuder arbetsgivarsponserad sjukförsäkring.
Före Affordable Care Act fick personer som köpte sin egen sjukförsäkring inte samma bestämmelser om garanterad fråga som personer som fick sin täckning från en arbetsgivare eller ett regeringsdrivet program. HIPAA-reglerna, som implementerades på 1980-talet, säkerställde att en person kunde byta från en arbetsgivarsponserad plan till en annan, oavsett sjukdomshistoria, men dessa regler sträckte sig inte till den enskilda marknaden. När människor köpte täckning på egen hand kunde försäkringsgivare i alla utom fem stater använda medicinsk garanti för att avgöra om den sökande var berättigad till täckning - och i så fall till vilket pris.
Så om en sökande var frisk var det enkelt att få en individuell marknadstäckning. Men för sökande med betydande redan befintliga förhållanden var det mycket mer komplicerat. Vissa tillstånd, såsom MS, invasiv cancer, hemofili, Crohns sjukdom och till och med betydande fetma skulle alltid leda till att ansökan avslås av varje enskild marknadsförsäkringsgivare. Så människor med redan existerande tillstånd befann sig ofta bundna till ett jobb som erbjudit sjukförsäkring och inte kan ta en entreprenörsväg eller ens arbeta för en liten arbetsgivare som inte erbjuder sjukförsäkring.
Högriskpooler
Stater skapade högriskpooler, främst på 1980- och 90-talet, som en lösning på detta problem. De var långt ifrån perfekta, men definitivt bättre än ingenting. När ACA debatterades hade 35 stater skapat speciella program för invånare som nekades täckning (eller erbjöd en plan till ett högre pris eller med specifika redan existerande ryttare för tillståndsuteslutning) av privata försäkringsbolag på grund av hälsorelaterade problem. Dessa högriskpooler skapades för att säkerställa att individer skulle kunna registrera sig i en hälsoplan oavsett deras hälsotillstånd.
Men detaljerna varierade avsevärt från en stat till en annan när det gäller prissättning och plantillgänglighet.
Högriskhälsoplaner var mycket dyra för en stat att driva. På grund av detta debiterade högriskpooler i allmänhet premier som låg långt över genomsnittliga kostnader för en jämförbar försäkring som såldes på den privata marknaden (i allmänhet 125% till 200% av kostnaden för en privat plan). Staten skulle också behöva täcka en betydande del av kostnaderna via statliga intäkter och bedömningar av sjukförsäkringsföretag som erbjöd privata planer inom staten.
Vanligtvis erbjöd högriskpooler två till åtta hälsoplaner genom ett avtal mellan staten och ett eller flera privata sjukförsäkringsbolag. Så medlems-ID-kort och plannätverk kan ha inkluderat namnet på ett välkänt privat försäkringsbolag, även om planen drivs av staten och hade regler som inte var desamma som den privata försäkringsmarknaden.
Förutom den månatliga premien utformades högriskpooler också för att inkludera egna kostnader, såsom årliga självrisker, sambetalningar och medförsäkring. I vissa stater var självriskerna och de egna kostnaderna under högriskpoolen särskilt höga.
Högriskpooler och ACA
ACA eliminerade i stor utsträckning behovet av högriskpooler genom att kräva att enskilda sjukvårdsförsäkringsgivare accepterar alla sökande (under öppen inskrivning eller en speciell inskrivningsperiod), oavsett sjukdomshistoria.
ACA antogs 2010, men bestämmelserna som krävde att försäkringsgivare skulle sluta använda medicinsk garanti trädde inte i kraft förrän 2014. Så för tillfälle skapade ACA sina egna högriskpooler, känd som den redan existerande tillståndsförsäkringsplanen ( PCIP), som gjorde det möjligt för personer med befintliga förhållanden att få täckning före 2014. PCIP-täckning slutade i början av 2014, när en gång garanterad utfärdande individuell täckning fanns tillgänglig via privata hälsoplaner i varje stat.
Majoriteten av de statligt drivna högriskpoolerna som drivs före Affordable Care Act har upphört med verksamheten nu när invånarna istället kan få täckning enligt privata planer. Men vissa högriskpooler har varit i drift.
En viktig anledning till detta? Medigap-planer (Medicare-tilläggsplaner) garanteras inte i de flesta stater efter att en persons första sex månaders registreringsfönster stängs. Så om en person registrerar sig i Medicare men inte Medigap och sedan vill få en Medigap-plan några år senare, kan försäkringsgivare i de flesta stater använda medicinsk garanti för att bestämma berättigande och prissättning.
Dessutom kräver federal lag inte Medigap-försäkringsbolag att erbjudanågratyp av garanterad utfärdande täckning till Medicare-förmånstagare som är under 65 år och berättigade till Medicare på grund av funktionshinder (detta står för cirka 16% av de mer än 60 miljoner människor med Medicare). De flesta stater har infört regler som kräver Medigap-försäkringsbolag att erbjuda åtminstone några planer på garanterad utfärdande till Medicare-stödmottagare som är under 65 år. Men flera stater förlitar sig på sina pre-ACA-högriskpooler för att erbjuda Medicare Supplement-täckning till personer som inte kan kvalificera sig för en Medigap-plan på den privata marknaden på grund av redan existerande förhållanden. De inkluderar Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington och Wyoming. I vart och ett av dessa stater tillåter åtminstone ett privat Medigap-försäkringsbolag också funktionshindrade Medicare-stödmottagare att registrera sig i Medigap-planer, men statens högriskpool ger ett ytterligare alternativ. Månadsbidrag för högriskpooltäckning för att komplettera Medicare-täckningen varierar avsevärt mellan de åtta staterna.
