Det finns många anledningar till att du går utanför ditt sjukförsäkringsnätverk för att få vård, oavsett om det är av val eller i en nödsituation. Att få vård utanför nätverket ökar dock din ekonomiska risk såväl som din risk för kvalitetsproblem med den vård du får. Även om du inte helt kan eliminera din ökade risk kan du minska den om du gör dina läxor i förväg.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesInnan du går utanför nätverket ska du få en tydlig förståelse för riskerna och vad du kan göra för att hantera dem.
Ekonomiska risker
Det finns flera ekonomiska risker du kan ta när du går till en leverantör eller anläggning utanför nätverket. Kostnaden varierar beroende på vilken typ av försäkring du har, så om möjligt, granska din plan och veta vad som täcks i förväg.
Du förlorar rabatten på hälsoplanen
När ditt sjukförsäkringsföretag accepterar en läkare, klinik, sjukhus eller annan typ av leverantör i sitt leverantörsnätverk förhandlar det rabatterade priser för leverantörens tjänster. När du går utanför nätverket skyddas du inte av din hälsoplan.
Den enda förhandlade rabatten du kommer att få är den rabatt du förhandlar för dig själv. Eftersom du inte har kraftfulla förhandlare som ser till att du får en bra affär, har du en ökad risk att bli debiterad för mycket för din vård.
Din andel av kostnaden är högre
Din andel av kostnaden är självrisken, kopieringen eller samförsäkringen du måste betala för en viss tjänst. När du går utanför nätverket är din andel av kostnaden högre. Hur mycket högre det är beror på vilken typ av sjukförsäkring du har.
- HMO- eller EPO-plan: Om din hälsoplan är en hälsounderhållsorganisation (HMO) eller exklusiv leverantörsorganisation (EPO), kanske den inte täcker vård utanför nätverket alls. Det betyder att du är ansvarig för att betala 100% av kostnaden för din vård utanför nätverket. Tänk på att detta betyder 100% av vad leverantören fakturerar eftersom det inte finns någon nätförhandlingshastighet med en leverantör som inte finns i din hälsoplan.
- PPO- eller POS-plan: Om din hälsoplan är en föredragen leverantörsorganisation (PPO) eller point-of-service (POS) -plan, kan den betala för en del av kostnaden för vård utanför nätverket. Det kommer dock inte att betala så stor andel av fakturan som den skulle ha betalat om du hade stannat kvar i nätverket. Till exempel kan du ha 20% försäkring för vård i nätverket och 50% försäkring för vård utanför nätverket. Även din självrisk kan påverkas. Om din hälsoplan bidrar till kostnaden för vård utanför nätverket kan du upptäcka att du har en självrisk för vård i nätverket och en annan, högre, avdragsgill för vård utanför nätverket.
Du kan balansera
När du använder en nätverksleverantör för täckta hälsoplantjänster har den leverantören gått med på att inte fakturera dig för något annat än självrisken, kopieringen och den samförsäkring som din hälsoplan har förhandlat fram. Om du har uppfyllt dina kostnadsdelningsförpliktelser kan din hälsoplan betala ytterligare belopp utöver vad du är skyldig, men leverantören har i förväg samtyckt till att acceptera hälsoplanens förhandlade skattesats som full betalning.
När du använder en leverantör utanför nätverket kan inte bara leverantören debitera dig vad de vill, de kan också fakturera dig för allt som är kvar efter att ditt sjukförsäkringsbolag betalar sin del (förutsatt att ditt försäkringsbolag betalar någonting alls mot en räkningen utanför nätverket). Detta kallas balansfakturering och kan potentiellt kosta dig tusentals dollar.
Exempel på saldofakturering
Du bestämmer dig för att använda en nätoperatör för din hjärtkateterisering. Din PPO har 50% försäkring för vård utanför nätverket, så du antar att din hälsoplan kommer att betala hälften av kostnaden för din vård utanför nätverket, och du betalar den andra hälften. Hjärtkateteriseringen kommer med en räkning på $ 15.000, så du tror att du är skyldig $ 7500.
Istället kommer din PPO att titta på den $ 15.000 räkningen och bestämma att en mer rimlig avgift för den vården är $ 6000. PPO kommer att betala för hälften av vad de anser vara den rimliga avgiften, som är $ 3000.
Utanför nätverksleverantören bryr sig inte vad din hälsoplan tycker är en rimlig avgift. Det krediterar din PPO: s $ 3000-betalning mot $ 15.000-räkningen och skickar en räkning för saldot, varför det kallas balansfakturering. Du är nu skyldig 12 000 dollar snarare än 7 500 dollar du trodde du skulle vara skyldig.
Balansfakturering sker vanligtvis i två situationer:
- Du får akutvård på en nätverksanläggning eller från en leverantör utanför nätverket. Med Affordable Care Act (ACA) är försäkringsgivare skyldiga att räkna akutvården som nätverk, oavsett om den tas emot på en nätverksanläggning eller inte. Det betyder att de inte kan kräva en sambetalning eller mer än vad som krävs för tjänster i nätverket. Det kräver dock inte att försäkringsgivarna täcker leverantörens "balansräkning" utanför nätverket. Läkaren eller akutmottagningen utanför nätverket kan fortfarande skicka en räkning för återstående avgifter, såvida inte en stat har genomfört sitt eget balansräkningsskydd.
- Du får valfri vård vid nödsituationer vid en nätverksanläggning men från en leverantör utanför nätverket. Detta kan kallas "överraskande" balansfakturering. I det här fallet kan du söka vård på en medicinsk anläggning i nätverket, men utan att du medvetet får behandling från en underleverantör (till exempel en radiolog eller anestesiolog) som inte har avtal med ditt försäkringsbolag.
Om du planerar en kommande behandling är det viktigt att prata med vårdcentralen i förväg för att säkerställa att alla i ditt behandlingsteam kommer att vara i ditt försäkringsnätverk. Om så inte är fallet, eller om sjukhuset inte kan garantera det, vill du diskutera problemet med ditt försäkringsbolag för att se om en lösning kan nås.
Stater vidtar alltmer åtgärder för att skydda konsumenter från överraskningsbalansräkningar, men stater kan inte reglera självförsäkrade hälsoplaner, som ger försäkring för majoriteten av arbetstagare som omfattas av mycket stora företag. Det pågår diskussioner på federal nivå för att ta itu med överraskningsfakturering och en federal lösning kan utformas så att den även gäller självförsäkrade planer, eftersom de regleras på federal nivå enligt Employee Retirement Income Security Act (ERISA). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Medan det finns en bred överenskommelse bland lagstiftarna om att patienter inte ska fastna mitt i faktureringssituationer för överraskningsbalans, finns det betydande oenighet när det gäller lösningen.
Kåpan på ditt out-of-pocket max kommer att vara högre eller obefintlig
Din hälsoförsäkring är max-out-fickan är utformad för att skydda dig från obegränsade medicinska kostnader. Det sätter ett tak, eller högst, på det totala beloppet du måste betala varje år i självrisker, kopieringar och samförsäkring.
Till exempel, om din hälsoplan maximalt är $ 50000, kan du sluta betala dessa kostnadsdelningsavgifter när du har betalat totalt $ 6500 i självrisker, kopior och samförsäkring det året. Din hälsoplan tar upp 100% av fliken för dina täckta hälso- och sjukvårdskostnader under resten av året.
Många hälsoplaner ger dock inte vård om att du blir utanför nätverket mot ditt maximala uttag. Eftersom max-out-of-pocket-maximumet kan vara det enda som står mellan dig och absolut ekonomisk förstörelse om du utvecklar ett dyrt hälsotillstånd, kommer att öka din ekonomiska risk att välja att få vård utanför nätverket.
Vissa hälsoplaner har ett andra (högre) max-out-pocket-värde som gäller vård utan nätverk, men andra planer täcker inte kostnader utanför nätverket, vilket innebär att dina avgifter kan vara obegränsade om du gå utanför planens nätverk.
Den federala regeringen kräver hälsoplaner för att räkna tjänster utanför nätverket som tillhandahålls i nätverksanläggningarna mot ditt maximala nätverk i nätet. Men det hindrar inte överraskningsbalansräkningen, och du måste fortfarande betala det, såvida inte ditt land har en annan lösning.
Frågor om vårdkvalitet
Många människor som söker vård utanför nätverket gör det för att de känner att de kan få en högre vårdkvalitet än vad deras hälsoplan tillhandahåller i nätverket. Även om detta kanske eller inte är sant, var medveten om att du kan tappa lite kvalitetsskydd när du går utanför nätverket och du måste bära mer av vårdkoordineringsbördan.
Du förlorar screening av leverantörer av hälsoplan
Innan du tillåter vårdgivare att delta i sitt leverantörsnätverk, skärmar din hälsoplan dem. Detta kan vara så enkelt som att kontrollera att leverantörens licenser har god status eller att anläggningar är ackrediterade av erkända vårdackrediterande organisationer som JCAHCO.
Men autentiseringsprocessen kan vara mycket mer komplex och detaljerad än så, och tillhandahålla en tjänst som skulle vara svårt för dig att duplicera själv. Dessutom har många hälsoplaner pågående program som övervakar kvaliteten på vården som tillhandahålls av sina medlemmar i sina nätverksleverantörer. Leverantörer som inte mäter upp till kvalitetsstandarder riskerar att tappas från nätverket.
När du går utanför nätverket tappar du skyddsnätet i din hälsoplan för kvalitetsgranskning och övervakningsprogram.
Du kan ha problem med samordningen av din vård
Särskilt i hälsoplaner som inte betalar något för vård utanför nätverket kan det hända att du har problem med att samordna vården som ges av en leverantör utanför nätverket med vården som tillhandahålls av dina nätverksleverantörer.
I sista hand,det är ditt ansvarför att se till att dina läkare i nätverket vet vad din läkare utanför nätverket gör och tvärtom. Du blir både patienten och informationsledningen mellan dina vanliga leverantörer i nätverket och din leverantör utanför nätverket.
Du behöver inte gå in bara en gång för att fylla det här kommunikationsgapet. Du måste göra det varje gång du har ett möte, göra ett test, ändra din hälsa eller ändra din behandlingsplan.
Du överbryggar inte bara kommunikationsgapet mellan dina läkare; du gör det också mellan din nätleverantör och din hälsoplan. Till exempel, om din kardiolog utanför nätverket vill beställa ett test eller behandling som kräver förhandsgodkännande från ditt försäkringsbolag, är du den som är ansvarig för att du får den förhandsgodkännandet (förutsatt att din plan ger viss täckning för vård utanför nätverket). Om du inte får förhandsgodkännande kan din hälsoplan vägra att betala.
Du kommer att förlora din hälsoplan förtal med leverantörer
Om du någonsin har ett problem eller en tvist med en nätleverantör kan ditt sjukförsäkringsbolag vara en kraftfull förespråkare för dina räkning. Eftersom din hälsoplan representerar tusentals kunder för den leverantören kommer leverantören att uppmärksamma om hälsoplanen lägger sin mäktiga vikt bakom ditt argument. Om hälsoplan inte tycker att leverantören beter sig korrekt kan den till och med släppa dem från sitt nätverk. Även om saker och ting sällan går så långt, är det trevligt att veta att du har någon med anstöt på din sida.
Å andra sidan kunde en leverantör utanför nätet inte bry sig mindre om vad ditt sjukförsäkringsbolag tycker. Dessutom, oavsett hur allvarlig händelsen som utlöste din tvist var, kommer ditt sjukförsäkringsbolag inte att slösa sin tid på att förespråka dig med en leverantör utanför nätverket som den inte kan påverka.
Hantera risker
Om du bestämmer dig för att använda vård utanför nätverket har du en viktig roll för att du ska få kvalitetsvård från din leverantör utanför nätverket.
- Undersök den bästa vården. Om det är möjligt, undersök din läkare eller leverantörs uppgifter och bakgrund. Detta kan innebära att man letar upp deras licens, styrelsecertifiering, läkarutbildning, bostäder och eventuella disciplinåtgärder.
- Begär dina medicinska journaler. Se till att leverantörerna utanför nätverket har medicinska journaler från leverantörerna i nätverket och att leverantörerna i nätverket har posterna från leverantörerna utanför nätverket.
- Ta dina egna anteckningar när du blir vård. Genom att ta egna anteckningar kan du ge en snabb muntlig uppdatering till dina leverantörer om förändringar i en annan leverantörs planer för din vård. Du borde kunna förklaraVarfören leverantör gjorde ändringarna i din vårdplan som de gjorde, inte bara vad förändringarna var.
- Förhandla din ränta. Planera att förhandla fram en rabatterad ränta med din leverantör utanför nätverket så att du inte betalar "rack-ränta". Eftersom du kommer att betala för en större del av din vård när den är utanför nätverket måste du veta vad kostnaden blirinnandu får vården. Om din hälsoplan bidrar till att betala för vård utanför nätverket, fråga vad den rimliga och sedvanliga avgiften är för den vård du behöver.
