10 viktiga hälsofördelar enligt ACA

Innan den överkomliga vårdlagen (ACA, även känd som Obamacare) trädde i kraft, varierade omfattningen av täckningen från sjukförsäkringsplanerna avsevärt från en stat till en annan. Konsumentskyddet uppgick till ett lapptäcke av statliga regler som var robusta i vissa stater och minimala i andra.

Statliga krav som är mer omfattande än ACA gäller fortfarande, men i varje stat har ACA fastställt minimistandarder. Essentiella hälsofördelar (EHB) är tio typer av medicinsk vård som måste täckas - utan dollargränser för årliga eller livstidsförmåner - på alla större medicinska planer för enskilda och små grupper med verkan från januari 2014 eller senare. EHB: er täcks oavsett om planen säljs via börsen.

Mormor- och farfarplaner finns fortfarande, men de hade effektiva datum före 2014. Så EHB-kraven gäller inte för mormor- och farfarplaner, med undantag av förebyggande vård, som måste täckas för mormor - men inte farfar - EHB-kraven gäller inte heller för stora gruppplaner (i de flesta stater betyder "stor grupp" 50 eller fler anställda, även om det finns fyra stater där tröskeln är 100+ anställda). Här är vad EHB är och hur de fungerar.

Ambulerande tjänster

Detta inkluderar besök på läkarkontor och kliniker samt sjukhusvård som tillhandahålls på öppenvårdsbasis ("ambulerande" avser att gå runt, så det gäller icke-öppenvårdstjänster. Människor antar ibland att ambulerande tjänster avser ambulanser och nödtransport, men så är inte fallet).

Hantering av kronisk sjukdom, hälsovård och förebyggande tjänster

Förebyggande vård täcks utan kostnadsdelning för patienten (dvs. försäkringsbolaget betalar hela kostnaden), men bara om den förebyggande tjänsten i fråga finns på listan över skyddad förebyggande vård.

Det finns fyra byråer vars rekommendationer används för att skapa en lista över skyddad förebyggande vård. Dessa byråer inkluderar den amerikanska arbetsgruppen för förebyggande tjänster (USPTF), den rådgivande kommittén för immuniseringsmetoder (ACIP), Health Resources and Service Administration (HRSA: s) Bright Futures-projekt och HRSA och Institute of Medicine (IOM) kommitté för kvinnors Kliniska förebyggande tjänster. Listan är främst baserad på tjänster som får A- eller B-betyg från USPSTF (Prevention Services Task Force). Bröstcancerscreening för kvinnor i åldrarna 40-49 år har endast "C" -betyg från USPSTF, men ett undantag gjordes för att inkludera det i listan över omfattade förebyggande tjänster under ACA.

Utöver riktlinjerna för USPSTF tillhandahåller CDC: s rådgivande kommitté för immuniseringspraxis (ACIP) vaccinationsrekommendationer och Health Resources and Services Administration (HRSA) ger ytterligare rekommendationer för förebyggande vård för kvinnor, spädbarn och barn.

Preventivmedel täcks av förebyggande vård, vilket innebär att den är tillgänglig utan kostnad för den försäkrade. Men sjukförsäkringsplaner krävs endast för att täcka minst en version av var och en av de FDA-godkända typerna av kvinnliga preventivmedel.

Akuttjänster

Även om sjukförsäkringsbolag kan begränsa de flesta täckningar till leverantörer i nätet, är det inte sant för räddningstjänster.

Ditt vårdförsäkringsbolag kan inte ålägga högre kostnadsdelning för akutvården utan sjukhus och måste låta dig gå till närmaste akutrum, även om det inte finns i planens nätverk.

Kravet att sjukförsäkringsgivare täcker akutbehandling omfattar också ambulanstransporter, inklusive flygambulans.

Det är dock viktigt att notera att balansfakturering fortfarande kan vara ett problem i akuta situationer när akutrum och / eller ambulanstjänster används utanför nätverket. Även om ACA kräver att transportföretag täcker akutbehandling på nätverksnivåer även om sjukhus eller ambulansleverantör är utanför nätverket, så tvingar det inte sjukhuset, akutläkarna eller ambulansföretaget att fakturera patienten för återstoden av deras räkning, utöver vad som betalas av patientens försäkringsbolag.

Vissa stater har förbjudit saldofakturering i nödsituationer. Lagstiftning som skyddar konsumenter från fakturering av överraskande saldon har upprepade gånger övervägs på federal nivå, även om ingenting har antagits i början av 2020.

Sjukhusvistelse

Detta inkluderar hela utbudet av slutenvård, inklusive behandling av läkare och sjuksköterskor, öppenvårdslaboratorier och apotekstjänster och kirurgisk vård.

Laboratorietjänster

Laborationer som faller inom ramen för den förebyggande vården som beskrivs ovan täcks utan kostnadsdelning för patienten.

Övrigt nödvändigt labbarbete omfattas av planens normala kostnadsdelningsriktlinjer.

Moderskap och nyfödda vård

Detta inkluderar all moderskap, förlossning och vård av nyfödda, även om prenatalkontroller i allmänhet täcks av förebyggande vård (beskrivs ovan) och kan täckas utan kostnadsdelning för den blivande mamman. Enligt HRSA faller prenatal vård inom kategorin välvård. Och även om det i de flesta fall täcks en gång per år, noterar byrån att i vissa fall "flera besök kan behövas för att få alla nödvändiga rekommenderade förebyggande tjänster."

Förutom själva kontrollerna finns det några specifika tester (för graviditetsdiabetes, hepatit B och Rh-inkompatibilitet) som täcks för gravida kvinnor under kategorin förebyggande vård utan kostnadsdelning.

Psykisk hälsa och behandling av missbruk

Detta inkluderar öppenvård och öppenvård för psykisk hälsa och drogmissbruk.

Psykiska hälsoparitetskrav föregår ACA, även om ACA utvidgade paritetslagen till att gälla för enskilda marknadsplaner samt arbetsgivarsponserad täckning. Enligt paritetskravet kan en hälsoplan inte ha mer restriktiva täckningsgränser för mentalvård än för medicinsk / kirurgisk behandling.

Pediatriska tjänster, inklusive tandvård och synvård för barn

Till skillnad från de andra EHB: erna behöver pediatrisk tandvård inte ingå i sjukförsäkringsplaner på utbytet, så länge det också finns en fristående pediatrisk tandvårdsplan tillgänglig på utbytet.

Premiesubventioner är inte nödvändigtvis tillgängliga för att täcka kostnaden för planen om de köps som separat fristående täckning på börsen. Det tillgängliga subventionbeloppet baseras kanske inte med tillägget av kostnaden för en separat fristående tandvårdsplan, beroende på hur premierna jämförs med varandra när kostnaden för en fristående tandvårdsplan läggs till kostnaden för silver planer som inte täcker tandvård för barn.

Det finns inget krav på att hälsoplaner täcker tandvård eller syn för vuxna.

Receptbelagda mediciner

Enskilda och små gruppplaner måste omfatta receptbelagda läkemedel, och deras formulär måste innehålla minst ett läkemedel i varje kategori och klass i USA: s Pharmacopeia (USP) (eller mer, om statens standardplan innehåller mer).

Formularier utvecklas också med inlägg från apoteks- och terapikommittéer, men de kan variera avsevärt från ett sjukförsäkringsbolag till ett annat.

Enligt de riktlinjer för förebyggande vård som beskrivs ovan måste hälsoplaner täcka - utan kostnad för de försäkrade - minst en version av varje typ av FDA-godkänt kvinnligt preventivmedel.

För andra droger gäller planens kostnadsdelningsregler och planer kan kräva stegterapi (ett krav att den försäkrade börjar med de mest kostnadseffektiva och minst riskfyllda läkemedlen för att se om de fungerar, innan de försöker dyrare, riskfyllda läkemedel) .

De flesta sjukförsäkringsgivare placerar täckta läkemedel i fyra eller fem nivåer. Nivå 1-läkemedel har de lägsta kostnaderna i fickan, och nivå fyra eller fem läkemedel (i allmänhet specialdroger) har de högsta kostnaderna.

Rehabilitativa och habilitativa tjänster

Detta inkluderar både terapi och anordningar som behövs för rehabilitering och habilitering.

Rehabilitativa tjänster fokuserar på att återfå förlorade förmågor, såsom arbetsterapi eller sjukgymnastik efter en olycka eller stroke.

Habilitativa tjänster hjälper till med att skaffa sig färdigheter i första hand, till exempel tal eller arbetsterapi för ett barn som inte pratar eller går enligt förväntningarna.

Begränsningar av antalet besök per år gäller vanligtvis (även om planer inte kan införa dollargränser för EHB: er, är besöksgränser tillåtna). I vissa stater gäller gränsen för kombinationen av fysioterapi, arbetsterapi och talterapi, medan andra har separata gränser för varje typ av terapi.

Inom EHB-kategorier definierar stater vad som måste täckas

Även om ACA innehåller tio kategorier av tjänster som enskilda och små gruppförsäkringsgivare är skyldiga att täcka, ger lagen staterna något utrymme när det gäller att definiera exakt hur täckningen ska se ut. Varje stat får välja en referensplan för det, och dessa planer skiljer sig från en stat till en annan.

Så även om ACA: s väsentliga hälsofördelar ingår i någon ACA-kompatibel individuell plan eller liten grupp var som helst i USA, kommer de specifika detaljerna när det gäller minimikrav på täckning att variera från land till land.