Många hälsoplaner kräver både självrisk och samförsäkring. Att förstå skillnaden mellan avdragsgill och myntförsäkring är en viktig del av att veta vad du är skyldig när du använder din sjukförsäkring.
Självrisk och samförsäkring är typer av hälsoförsäkringsdelning; du betalar en del av kostnaden för din vård och din hälsoplan betalar en del av kostnaden för din vård. De skiljer sig åt i hur de fungerar, hur mycket du måste betala och när du måste betala det.
Ariel Skelley / Getty ImagesVad är en självrisk?
En självrisk är ett fast belopp som du betalar varje år innan din sjukförsäkring startar helt (när det gäller Medicare del A - för slutenvård - gäller självrisken "förmånstider" snarare än året). När du har betalat din självrisk börjar din hälsoplan ta upp sin andel av dina sjukvårdsräkningar. Så här fungerar det.
Du har 2 000 $ avdragsgill. Du får influensa i januari och träffar din läkare.Läkarens räkning är $ 200, efter att den har justerats av ditt försäkringsbolag för att matcha den förhandlade räntan de har med din läkare. Du ansvarar för hela fakturan eftersom du inte har betalat din självrisk ännu i år (för det här exemplet antar vi att din plan inte har en kopia för kontorsbesök, utan istället räknar avgifterna till din självrisk) . Efter att du har betalat doktorsräkningen på 200 $ har du 1 800 $ kvar att gå på din årliga självrisk.
[Observera att din läkare troligen fakturerade mer än 200 dollar. Men eftersom det är den förhandlade räntan som din försäkringsgivare har med din läkare, behöver du bara betala $ 200 och det är allt som kommer att räknas till din självrisk; resten skrivs helt enkelt av av läkarmottagningen som en del av deras avtal med ditt försäkringsbolag.]
I mars faller du och bryter armen. Räkningen är 3000 dollar efter att ditt försäkringsgivares förhandlade priser har tillämpats. Du betalar 1 800 dollar av denna räkning innan du har uppnått din årliga självrisk på 2 000 dollar (200 dollar från behandling av influensa plus 1 800 dollar av kostnaden för den brutna armen). Nu börjar din sjukförsäkring och hjälper dig att betala resten av räkningen. Du måste fortfarande betala en del av resten av fakturan, tack vare myntförsäkring, som diskuteras mer detaljerat nedan.
I april tar du bort din roll. Räkningen är $ 500. Eftersom du redan har uppfyllt din självrisk för året behöver du inte betala mer för din självrisk. Din sjukförsäkring betalar sin fulla andel av denna räkning, baserat på vilken myntförsäkringsdelning som din plan har (till exempel skulle en 80/20 myntförsäkringsdelning innebära att du skulle betala 20% av räkningen och ditt försäkringsbolag skulle betala 80%, förutsatt att du har ännu inte uppfyllt din plan max-out-of-pocket).
På de flesta planer måste du fortsätta att betala samförsäkring och / eller kopia efter att du har uppfyllt din självrisk. Detta kommer att fortsätta tills du har nått din maximala out-of-pocket för året.
Vad är medförsäkring?
Medförsäkring är en annan typ av kostnadsdelning där du betalar för en del av vårdkostnaden och din sjukförsäkring betalar för en del av vårdkostnaden. Men med myntförsäkring betalar du en procentsats av räkningen snarare än ett fast belopp. Så här fungerar det.
Låt oss säga att du måste betala 30% försäkring för receptbelagda läkemedel. Du fyller i ett recept för ett läkemedel som kostar $ 100 (efter att ditt försäkringsbolag har förhandlat med apoteket). Du betalar 30 USD av den fakturan. din sjukförsäkring betalar $ 70.
Eftersom samförsäkring är en procentsats av kostnaden för din vård, så betalar du mycket för din vård. Till exempel, om du har en försäkring på 25% för sjukhusvistelse och din sjukhusräkning är 40 000 dollar skulle du potentiellt ha varit skyldig 10 000 dollar i försäkring om din hälsoplan inte fick ut ett lock till ett så högt belopp. Men Affordable Care Act reformerade vårt försäkringssystem från och med 2014 och införde nya out-of-pocket-kepsar på nästan alla planer.
Medförsäkringskostnader av den storleken är inte längre tillåtna om du inte har en farfar eller mormors hälsoplan. Alla andra planer måste täcka varje människas totala kostnader för egna fickor (inklusive självrisker, kopior och myntförsäkring) för väsentliga hälsofördelar i nätverket, inte mer än vad det enskilda maximalt är för det året. Detta belopp indexeras varje år baserat på sjukvårdskostnadsinflation. för 2020 är det 8 150 $ för en enskild person. För 2021 kommer det att vara $ 8 550. Men detta inkluderar all kostnadsdelning för väsentliga hälsofördelar från nätverksleverantörer, inklusive avdragsgilla och kopior - så $ 10 000 i försäkring för en $ 40 000 sjukhusräkning är inte längre tillåten på några planer som är inte farfar eller farmor. Med tiden kan dock de tillåtna gränserna utanför fickan nå den nivån igen om reglerna inte ändras av lagstiftarna (för perspektiv var gränsen för fickan 2014 6350 dollar, så den ökade med nästan 35% från 2014 till 2021).
Avdragsgilla vs medförsäkring - Hur är de olika?
Självrisken slutar, men samförsäkring fortsätter och fortsätter (tills du når ditt högsta out-of-pocket).
När du väl har uppfyllt din självrisk för året är du inte skyldig fler avdragsgilla betalningar förrän nästa år (eller, när det gäller Medicare del A, fram till nästa förmånstid). Du kan fortfarande behöva betala andra typer av kostnadsdelning som sambetalningar eller samförsäkring, men din självrisk är klar för året.
Du kommer att fortsätta att vara skyldig samförsäkring varje gång du får vårdtjänster. Den enda gången myntförsäkring slutar är när du når din sjukförsäkring maximalt. Detta är ovanligt och händer bara när du har mycket höga sjukvårdskostnader.
Självrisken är fast, men samförsäkring är variabel.
Din självrisk är ett fast belopp, men din försäkring är en variabel summa. Om du har en självrisk på 1 000 dollar är det fortfarande 1 000 dollar oavsett hur stor räkningen är. Du vet när du anmäler dig till en hälsoplan exakt hur mycket din självrisk kommer att bli.
Även om du vet vad din samförsäkring ärprocentsatsär när du anmäler dig till en hälsoplan vet du inte hur mycket pengar du faktiskt är skyldig för någon viss tjänst förrän du får den tjänsten och räkningen. Eftersom din försäkring är en variabel summa - en procentsats av räkningen - ju högre räkningen är, desto mer betalar du i samförsäkring. Detta gör samförsäkring mer riskfylld för dig eftersom det är svårare att budgetera för. Till exempel, om du har en operationsräkning på 20 000 USD, blir din försäkring på 30% hela 6 000 USD. Men igen, så länge din plan inte är farmor eller farfar, dintotalAvgiften får inte överstiga 8 150 USD 2020 så länge du stannar i nätverket och följer ditt försäkringsgivares regler för saker som remisser och förhandsgodkännande.
Hur liknar avdragsgilla vs medförsäkring?
Både självrisker och myntförsäkring är ett sätt att se till att du betalar en del av kostnaden för din vård. Självrisk och samförsäkring minskar det belopp som din hälsoplan betalar till din vård genom att få dig att ta en del av fliken. Detta gynnar din hälsoplan eftersom de betalar mindre, men också för att du är mindre benägna att få onödiga vårdtjänster om du måste betala en del av dina egna pengar till räkningen.
Du betalar baserat på den nedsatta räntan, inte den fakturerade räntan.
De flesta hälsoplaner förhandlar rabatter från läkare och andra vårdgivare i deras leverantörsnätverk. Både din självrisk och din försäkring beräknas på den diskonterade räntan, inte på den vanliga räntan.
Låt oss till exempel säga att den vanliga frekvensen för en MR-skanning är $ 500. Din hälsoplan förhandlar fram en rabatterad kurs på $ 350. När du får en MR, om du ännu inte har uppfyllt din självrisk, betalar du $ 350 för MR. De $ 350 krediteras till din årliga självrisk. Om du redan har uppfyllt din självrisk men är skyldig en försäkring på 20% är du skyldig $ 70 (det är 20% av diskonteringsräntan på $ 350). De andra 150 $ skrivs av av MR-leverantören och räknas inte in i det belopp du är skyldig eller det belopp du fortfarande har kvar att betala för din out-of-pocket max.
Det är därför det är viktigt att vänta med att betala dina medicinska räkningar tills efter att de har skickats till ditt försäkringsbolag för bearbetning (kopior är annorlunda; du betalar i allmänhet dem vid tidpunkten för tjänsten, eftersom det är ett fast belopp som du definitivt går att betala, oavsett hur mycket som skrivs av ditt försäkringsbolag under faktureringsprocessen). Ditt försäkringsbolag kommer att behandla räkningen och bestämma hur mycket som ska skrivas av, hur mycket som ska betalas av dig (mot din självrisk eller som din försäkringsdel) och hur mycket - om någon - ska betalas av försäkringsgivaren. Denna information kommer att skickas till både dig och vårdgivaren och du ska då få en räkning från läkemedelsleverantören baserat på försäkringsgivarens beräkningar.
.jpg)
