Förebyggande vård: Vad är gratis och vad som inte är

Hero Images / Getty Images

Tack vare Affordable Care Act måste sjukförsäkringsbolag i USA täcka vissa förebyggande hälso- och sjukvård utan att kräva att du betalar en självrisk, sambetalning eller samförsäkring. Denna regel gäller alla planer som inte är farfar.

Så, vad räknas exakt som förebyggande vård? Här är listan över förebyggande vårdtjänster för vuxna som, om din läkare rekommenderar dig, måste tillhandahållas kostnadsfritt. Barn har en annan lista, och det finns också en ytterligare lista över helt täckta förebyggande tjänster för kvinnor. Så länge din hälsoplan inte är farfar (eller bland de typer av täckning som inte regleras av Affordable Care Act alls, till exempel kortvarig sjukförsäkring), kommer alla tjänster på dessa listor att täckas helt av din plan, oavsett om du har uppfyllt din självrisk.

Täckt förebyggande vård inkluderar:

Cancerförebyggande åtgärder:

• Kolorektal cancer relaterad: för vuxna i åldern 50 till 75, inklusive screening av koloskopier, avlägsnande av polyper som upptäcktes under en screeningkoloskopi och anestesitjänster som krävs för att utföra screeningkoloskopi. Observera att det dock är vanligt att patienter debiteras kostnadsdelning om polyper avlägsnas eller för framtida koloskopier efter att polyper har upptäckts i ett tidigare test. Och om koloskopi görs i samband med någon form av symtom kommer det att betraktas som diagnostiskt snarare än förebyggande, vilket innebär att regelbundna regler för kostnadsdelning skulle gälla. Det är en bra idé att noggrant diskutera koloskopitäckning med ditt vårdförsäkringsbolag för att se till att du förstår vad som är och inte omfattas av screeningriktlinjerna.
• Bröstcancerrelaterad:inklusive screening av mammografi vartannat år för kvinnor över 40 år, BRCA genetisk testning och rådgivning för kvinnor med hög risk och kemoterapi för bröstcancer kemoprevention för kvinnor med hög risk. Som det är fallet med koloskopier täcks mammografi bara med noll kostnadsdelning om de görs enbart som en screeningåtgärd. Om du hittar en klump i bröstet och din läkare vill att ett mammogram ska kolla in det, kommer din hälsoplan regelbundna kostnadsdelning (avdragsgill, copay och / eller samförsäkring) att gälla, eftersom detta kommer att vara ett diagnostiskt mammogram snarare än en screening mammogram.
• Livmoderhalscancerrelaterad:screening omfattas var tredje år från 21 till 65 år. humant papillomvirus-DNA-test kan istället göras i samband med ett pap-test en gång vart femte år.
• Lungcancerrelaterad:screening för rökare eller personer som har slutat röka under de senaste 15 åren och är mellan 55 och 80 år

Åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar:

• Hepatit C-screening en gång för alla födda 1945-1965 och för alla vuxna med hög risk
• Hepatit B-screening för gravida kvinnor vid sitt första prenatala besök och för alla vuxna som anses ha hög risk.
• HIV-screening för alla mellan 15-65 år och för andra med hög risk.
• Syfiliscreening för vuxna med hög risk och alla gravida kvinnor.
• Klamydia-screening för unga kvinnor och kvinnor med hög risk.
• Screening av gonorré för kvinnor med hög risk.
• Rådgivning om sexuellt överförbar infektionsförebyggande för vuxna med ökad risk.
• Rutinvaccinationer enligt ålder för
• COVID-19 (rekommendation tillkom i december 2020)
• Hepatit A
• Hepatit B
• Herpes Zoster (bältros)
• Mänskligt papillomvirus
• Influensa (influensa)
• Mässling, påssjuka, röda hund
• Meningokock
• Pneumokock
• Tetanus, difteri, kikhosta (lock-käken och kikhosta)
• Varicella (vattkoppor)
• Övervikt screening och rådgivning.
• Kostrådgivning för vuxna med hög risk för kronisk sjukdom.
• Rekommenderade förebyggande åtgärder för kardiovaskulär sjukdom, inklusive kolesterolscreening för högriskvuxna och vuxna i vissa åldrar, screening av blodtryck och användning av aspirin vid förskrivning för förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar (och / eller kolorektal cancerförebyggande) hos vuxna i åldrarna 50 till 59.
• Diabetes typ 2-screening för överviktiga vuxna i åldern 40 till 70 år
• Screening av abdominal aorta-aneurysm en gång för män som någonsin har rökt

Rekommenderad drogmissbruk och förebyggande av psykisk hälsa:

• Screening och rådgivning av alkoholmissbruk
• Tobaksanvändning screening och upphörande av intervention för tobaksanvändare
• Depression screening
• Våld i hemmet och screening mellan kvinnor och mänskligt våld för alla kvinnor

Kvinnospecifik förebyggande vård

• Välkvinnebesök för kvinnor under 65 år.
• Osteoporos-screening för kvinnor över 60 år baserat på riskfaktorer.
• Preventivmedel för kvinnor med reproduktionskapacitet enligt föreskrift av en vårdgivare. Detta inkluderar alla FDA-godkända metoder för kvinnlig preventivmedel, inklusive lUD, implantat och sterilisering. Men Högsta domstolen beslutade år 2020 att arbetsgivare med en "religiös eller moralisk invändning" mot preventivmedel kan välja att inte tillhandahålla denna täckning som en del av deras grupphälsoplan.
• Förebyggande tjänster för gravida eller ammande kvinnor, inklusive:
• Screening av anemi
• Amningsstöd och rådgivning inklusive förnödenheter
• Folinsyratillskott för gravida kvinnor och de som kan bli gravida
• Gestationsdiabetes screening vid 24 och 28 veckors graviditet och de med hög risk
• Hepatit B-screening vid första prenatalbesöket
• Rh-kompatibilitetsundersökning för alla gravida kvinnor och uppföljningsundersökning om den har ökad risk
• Utökad tobaksrådgivning
• Urinvägs- eller annan infektionsscreening
• Syfilis screening

Vem bestämmer vilka fördelar som förebyggande vård täcks av?

Så var kom regeringen med den specifika listan över förebyggande tjänster som hälsoplaner måste täcka? De skyddade förebyggande vårdtjänsterna är saker som är:

• Betygsatt "A" eller "B" i de nuvarande rekommendationerna för Task Force för USA: s förebyggande tjänster
• Föreskrivs i de omfattande riktlinjer som stöds av Health Resources and Services Administration (HRSA uppdaterade sina rekommendationer för kvinnors förebyggande tjänster under 2019; de uppdaterade riktlinjerna finns tillgängliga här).
• Rekommenderas av den rådgivande kommittén för immuniseringsmetoder vid centrumen för sjukdomsbekämpning och förebyggande

Alla tjänster som anges ovan (och i listorna som HealthCare.gov upprätthåller) uppfyller minst en av dessa tre riktlinjer för rekommenderad förebyggande vård. Men dessa riktlinjer ändras över tiden, så listan över skyddade förebyggande vårdtjänster kan också förändras över tiden.

Om det finns en specifik förebyggande vårdbehandling som du inte ser på listan, rekommenderas den för närvarande inte av medicinska experter. Så är fallet med PSA-screening (det har en "C" eller "D" -klassificering, beroende på ålder, av USPSTF). D-vitamin screening är ett annat exempel på en förebyggande vårdtjänst som för närvarande inte rekommenderas ( eller måste täckas), men det granskas för närvarande av USPSTF, så det är möjligt att rekommendationen kan ändras i framtiden.

Det är också viktigt att förstå att när du går till din läkare för förebyggande vård, kan de tillhandahålla andra tjänster som inte omfattas av den kostnadsfria förebyggande vårdförmånen. Till exempel, om din läkare gör ett kolesteroltest och också ett fullständigt blodtal, skulle kolesteroltestet täckas men CBC kanske inte (det beror på din hälsoplanes regler, eftersom inte alla test som ingår i CBC är måste täckas).

Och viss vård kan vara förebyggande eller diagnostisk, beroende på situationen. Förebyggande mammografi täcks till exempel, men ditt försäkringsbolag kan ta ut kostnadsdelning om du utför ett diagnostiskt mammogram eftersom du eller din vårdgivare hittar en klump eller har en särskild oro som mammografin är avsett att ta itu med. Om du är osäker, prata med ditt försäkringsbolag i förväg så att du förstår hur dina förebyggande vårdförmåner fungerar innan räkningen kommer.

Förebyggande vård relaterad till COVID-19

COVID-19-pandemin har gripit världen 2020. Även om det normalt finns en lång process (som kan pågå i nästan två år) involverad med att lägga till täckta förebyggande tjänster genom de kanaler som beskrivs ovan, vidtog kongressen snabbt åtgärder för att säkerställa att de flesta sjukförsäkringsplaner skulle fullt ut täcka kostnaden för COVID-19-testning. Och lagstiftningen som kongressen antog våren 2020 - långt innan COVID-19-vacciner blev tillgängliga - säkerställde att när vaccinerna hade blivit tillgängliga skulle hälsoplaner utan farfar täcka vaccinet nästan omedelbart utan någon kostnadsfördelning. ACIP röstade i december 2020 för att lägga till COVID-19-vaccinet till listan över rekommenderade vacciner, och hälsoplaner utan farfar krävs för att lägga till täckningen inom 15 arbetsdagar (långt innan vaccinet faktiskt blir tillgängligt för de flesta amerikaner).

Uppenbarligen går de medicinska kostnaderna relaterade till COVID-19 långt utöver testningen. Människor som behöver läggas in på sjukhus för sjukdomen kan få tusentals dollar i egna kostnader, beroende på hur deras sjukförsäkringsplan är uppbyggd. Många sjukförsäkringsbolag har valt att gå längre än de grundläggande kraven och erbjuder att täcka COVID-19 heltbehandling, samt testning, under en begränsad tidsperiod. Dessa bestämmelser gäller inte för självförsäkrade planer såvida inte arbetsgivaren väljer att avstå från kostnadsdelning för behandling, så det är viktigt att nå ut till din hälsoplan för att se exakt hur COVID-19-kostnader hanteras.

När din hälsoplan kanske inte täcker förebyggande vård utan kostnadsdelning

Om din hälsoförsäkring är en planerad hälsoplan är det tillåtet att ta ut kostnadsdelning för förebyggande vård. Eftersom farhälsoplaner tappar sin farfarstatus om de gör väsentliga ändringar av planen och inte längre kan köpas av enskilda eller företag, blir de allt mindre vanliga med tiden. Men det finns fortfarande ett stort antal personer med hälsotäckning med farfar; bland arbetstagare som har arbetsgivarsponserad hälsotäckning är 14% inskrivna i farfarplaner från och med 2020. Din litteratur om din hälsoplan berättar om din hälsoplan är farfar. Alternativt kan du ringa kundservicenumret på ditt sjukförsäkringskort eller kontakta din personalavdelning.

Om du har en hälsoplan för hanterad vård som använder ett leverantörsnätverk får din hälsoplan ta ut kostnadsdelning för förebyggande vård du får från en leverantör utanför nätverket. Om du inte vill betala för förebyggande vård, använd en nätleverantör.

Dessutom, om din hälsoplan anses vara en "undantagen fördel", regleras den inte av Affordable Care Act och är därför inte skyldig att täcka förebyggande vård utan kostnadsdelning (eller alls). Detta inkluderar täckning som kortsiktiga hälsoplaner, fasta skadeståndsplaner, hälso- och sjukvårdsdelningsplaner och Farm Bureau-planer i stater där de är undantagna från försäkringsregler.

Förebyggande vård är inte riktigt gratis

Även om din hälsoplan måste betala för förebyggande hälso- och sjukvårdstjänster utan att debitera dig självrisk, copay eller samförsäkring, betyder det inte riktigt att dessa tjänster är gratis för dig. Ditt försäkringsbolag tar hänsyn till kostnaderna för förebyggande vårdtjänster när det fastställer premiesatser varje år.

Även om du inte betalar kostnadsdelningsavgifter när dumottaförebyggande vård, kostnaden för dessa tjänster läggs in i kostnaden för din sjukförsäkring. Detta innebär, oavsett om du väljer att få den rekommenderade förebyggande vården eller inte, betalar du för det genom kostnaden för dina sjukförsäkringspremier ändå.