Hur användningsgranskning fungerar

Hero Images / Getty Images

Användningsgranskning är processen för att säkerställa att hälso- och sjukvårdstjänster används på ett lämpligt och effektivt sätt, vilket är en nyckelkomponent i ett värdebaserat tillvägagångssätt för att betala för vård. Målet med användningsgranskningen är att se till att patienterna får den vård de behöver, att de administreras med beprövade metoder, tillhandahållna av en lämplig vårdgivare och levereras i lämplig miljö. Detta bör resultera i vård av hög kvalitet som administreras så ekonomiskt som möjligt och i enlighet med gällande evidensbaserade vårdriktlinjer.

Vem granskar användning?

UR görs av sjukförsäkringsföretag, men också av sjukhus, hemmaföretag och otaliga andra typer av vårdgivare. Regeringen kräver att sjukhusen har ett effektivt användningsgranskningsprogram för att kunna delta i Medicare och Medicaid, och det finns också granskningsprotokoll för läkemedelsanvändning för både Medicare och Medicaid, i ett försök att minska missbruk och missbruk av vissa mediciner, särskilt opioider.

Användningsgranskning kan göras medan vården ges, så kallad samtidig UR, eller efter att vården har slutförts, så kallad retrospektiv UR. Användningsgranskningar kan också göras prospektivt, som en del av förhandstillståndsprocessen, när en patient behöver godkännande från sin vårdförsäkringsgivare innan ett test eller behandling kan utföras.

UR görs ofta, men inte alltid, av sjuksköterskor. Vanligtvis har sjuksköterskorna protokoll som definierar vad vård av hög kvalitet är och av vem och i vilken miljö den ska administreras (detta inkluderar en analys av om en patient ska läggas in på slutenvård eller hållas under observation, vilket förändrar hur sjukförsäkringen täcker sjukhusvistelse). UR-sjuksköterskor på sjukhus och hemsjukhusföretag arbetar nära sina UR-sjuksköterskor på sjukförsäkringsföretag, liksom med kvalitetsförbättringsteamet, teamet för socialt arbete, planen för ansvarsfrihet och kliniken personal som tar hand om patienten.

Ibland är sjukhusets sjuksköterska också ansvarsfrihetsplanerare. När UR och planering av ansvarsfrihet kombineras i ett jobb kallas det ärendehantering.

Ett exempel på användningsgranskning

Sam tas in på ICU genom akutmottagningen mitt på natten efter en bilolycka. Nästa morgon tittar sjukhusets sjuksköterska på Sams medicinska register och noterar alla hans medicinska problem och behandlingar.

Hon konsulterar sina protokoll för att se till att ICU är det bästa stället för Sam att behandlas. Till exempel kan det vara så att Sam skulle ha nytta av att överföras till en specialtrauma-ICU vid det regionala traumacentret. Alternativt kan det vara så att Sams skador inte är så allvarliga och att hans behandlingar inte är så komplicerade att det är motiverat att vara i ICU; han kan bli mer effektivt och ekonomiskt vårdad i ICU: s nedläggningsenhet eller på ett kirurgiskt golv.

För det mesta kommer hon att upptäcka att patienter vårdas på rätt servicenivå, att Sam borde vara på ICU precis där han är. Men om hennes protokoll antyder att en annan vårdnivå skulle vara mer lämplig, skulle hon diskutera detta med Sams läkare.

Ibland kan läkaren ge ytterligare information som gör det tydligt att Sam är precis där han behöver vara. Andra gånger blir det klart att Sam skulle vårdas mer lämpligt i en annan miljö, till exempel ICU: s avstängningsenhet eller det regionala traumacentrets trauma ICU. Om så är fallet arbetar UR-sjuksköterskan med läkaren och sjuksköterskepersonalen för att få Sam där han kan bäst och effektivast vårdas.

Sjukhuset UR sjuksköterska kommunicerar med sjuksköterskan UR på Sams sjukförsäkringsbolag. Hälsoplan UR sjuksköterska jämför Sams kliniska resultat och behandlingar med hälsoplanens protokoll. Hon kommunicerar sedan tillbaka till sjukhuset UR sjuksköterska något om att hälsoplan godkänner Sams inläggning och behandling och godkänner fyra dagars sjukhusvistelse. Hon kan lägga till instruktioner för att kontakta henne om det blir uppenbart att Sam kommer att behöva mer än fyra dagars sjukhusvistelse.

Sjukhuset UR sjuksköterska följer med på Sam framsteg varje dag eller två. Om det blir klart för henne att Sam inte kommer att vara tillräckligt frisk för att bli utskriven innan de fyra dagar som godkänts av hälsoplanens sjuksköterska är slut, kommer hon att kontakta hälsoplanens sjuksköterska med en uppdatering om Sams tillstånd och behandlingar.

Om sjukhuset meddelar hälsoplanens UR-sjuksköterska att Sam inte är redo att åka hem när det förväntas, kommer hälsoplanens UR-sjuksköterska att konsultera hennes protokoll och antingen godkänna fler dagars sjukhusvistelse eller föreslå en mer lämplig alternativ vårdinställning. Till exempel, om Sam behöver intensiv sjukgymnastik men inte andra medicinska tjänster som akutsjukhus tillhandahåller, kan hälsoplanens sjuksköterska föreslå att överföra Sam till en rehabiliteringsanläggning för slutenvård där han kan få den sjukgymnastik och vård han behöver mer ekonomiskt .

Användningsgranskning i din hälsoplan

UR gjort av din hälsoplan liknar UR gjort på ett sjukhus men med några skillnader. Till exempel, om en sjukhusinläggning inte passerar UR vid hälsoplanen, kommer hälsoplan sannolikt att neka fordran när sjukhuset skickar räkningen. Din hälsoplan betalar inte för vård som den inte anser är medicinskt nödvändig eller vård inte levereras i lämplig miljö.

En del av anledningen till att sjukhus tenderar att ha sådana robusta interna användningsgranskningsprotokoll är att i första hand undvika anspråksnekande genom att se till att vården de tillhandahåller är lämplig, effektiv och kopplad till förbättrade patientresultat. är överklagandeprocesser som du och din läkare eller sjukhus kan använda om din hälsoplan nekar ett anspråk.