Hur Out-of-Pocket Maximum fungerar

Hälsoförsäkringens out-of-pocket max är den största summan du måste betala för kostnaden för din vård varje år, förutsatt att du får vård som täcks av din försäkringsplan och använder sjukhus och läkare i nätverket.

När du har betalat tillräckligt med självrisker, sambetalningar och samförsäkring för att nå ditt maximala utbetalningsbelopp, betalar ditt sjukförsäkringsbolag för resten av ditt nätverk, medicinskt nödvändig sjukvård för resten av det året (Observera att Original Medicare inte har ett max-out-of-pocket, så informationen i den här artikeln gäller inte Original Medicare).

Hur Out-of-Pocket MaximumVanligtvisArbetar

Låt oss titta på ett exempel: Du har en självrisk på 1 000 USD, en försäkring på 20% och en gräns på 5 000 USD per år.

Du bryter din fotled. Du tas till operation den kvällen. Din kirurgiska plats smittas. Du är på sjukhus i en vecka, har två operationer och får IV-antibiotika hemma genom hemsjukvården i ytterligare tre veckor.

Här är hur dina räkningar skulle samlasutanett out-of-pocket maximalt kontramedmaximalt $ 5000:

• Din akutrumsräkning är 4000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du avdragsgilla $ 1000 och $ 600 i samförsäkring.
• Med en out-of-pocket-gräns betalar du samma 1 000 $ självrisk och 600 $ i samförsäkring.
• Din sjukhusräkning är 40 000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du 8 000 dollar försäkring (20%).
• Med en out-of-pocket-gräns betalar du bara $ 3400. Du har nått ditt högsta out-of-pocket-värde och du slutar betala (summan $ 5000 kommer från din avdragsgilla $ 1000, $ 600 myntförsäkring för ER-besöket och $ 3400 myntförsäkring för sjukhusräkningen).
• Din hemsjukvård är 3000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du $ 600 försäkring.
• Med en out-of-pocket-gräns betalar du ingenting. Din vårdförsäkringsgivare betalar hela kostnaden för din hemsjukvård för att du redan har nått maxkostnaden.
• Den totala kostnaden för din trasiga fotled är 47 000 dollar.
• Utan en egenbegränsning betalar du 10 200 USD; ditt försäkringsgivare betalar 36 800 dollar.
• Med out-of-pocket-gränsen betalar du $ 5000; ditt försäkringsgivare betalar 42 000 dollar.
• Du behöver mer hälsovårdstjänster senare på året.
• Utan en egenbegränsning betalar du 20% försäkring.
• Med out-of-pocket-gränsen betalar du ingenting, för du har redan nått ditt out-of-pocket-maximum för året.

Detta exempel gör det uppenbart hur viktigt ett out-of-pocket-maximum är. Utan det skulle du fortsätta att betala en procentandel av dina medicinska kostnader för alltid. Men eftersom praktiskt taget alla hälsoplaner har out-of-pocket-lock, kommer människor med omfattande medicinska behov att få 100% täckning från sina hälsoplaner någon gång under året och behöver inte börja om på nytt utanför fickkostnader fram till nästa år.

Out-of-Pocket-reglerna varierade avsevärt före 2014

I exemplet ovan sparade du din out-of-pocket-gräns på 5 000 dollar mycket pengar, men det kostade ditt sjukförsäkringsbolag lika mycket som det räddade dig. Innan Affordable Care Act införde federala tak på out-of-pocket-kostnader, använde vissa sjukförsäkringsbolag olika strategier för att hålla sina kostnader (och premier) så låga som möjligt. Dessa justeringar flyttade mer av kostnaden för din vård på dig: du betalar mer och de betalar mindre. Försäkringsgivarna använde tre grundläggande tekniker för att göra detta,ingen av dem är tillåtna längre, tack vare ACA:

1. Inkluderar inte självrisken i out-of-pocket max. Den första tekniken gjorde det svårare för dig att nå gränsen genom att inte kreditera alla dina medicinskt nödvändiga utgifter till max-out-of-pocket. Låt oss säga att dina hälsoplaners regler inte krediterade självrisken till ditt out-of-pocket-maximum. Om du hade en självrisk på 1 000 $ och ett maximalt 5 000 $ utan fick du faktiskt behöva betala 6000 dollar innan ditt försäkringsbolag började ta upp 100 procent av kostnaderna. En studie från HealthPocket från 2013 visade att 38 procent av privatköpta hälsoplaner inte krediterade självrisken mot max-out-of-pocket.
2. Fortsätter att kräva kopieringar efter att max-out-of-pocket uppnåtts. I den andra tekniken betalade försäkringsgivaren inte 100 procent av dina hälso- och sjukvårdskostnader efter att du nådde gränsen för din egen.

• En hälsoplan kan till exempel ha krävt att du fortsätter att betala en kopia varje gång du träffar läkaren även om du redan hade nått maxgränsen. I det här fallet skulle det ha skyddat dig från att betala samförsäkring under resten av året, men inte från att betala kopior.Lär dig skillnaden mellan copays och myntförsäkring.
• Vissa hälsoplaner utesluter myntförsäkring av receptbelagda läkemedel från maximalt. I det här fallet måste du fortsätta att betala din andel av receptkostnaderna även efter att du har nått gränsen för din egen. Om du hade en försäkring på 30% för läkemedel och du var på ett dyrt biologiskt läkemedel som kostar 30 000 dollar per år, skulle du betala 9 000 dollar för det läkemedlet trots att du hade ett maximalt 5 000 dollar i fickan. [Observera att Medicare del D inte har ett max-out-of-pocket-värde, och det är sant oavsett om planen köps ensam eller är integrerad med en Medicare Advantage-plan. Så även om Medicare Advantage-planer krävs för att täcka kostnaderna för högst 6 700 dollar (ökar till 7 550 dollar 2021), inkluderar inte läkemedelskostnaderna; ACA ändrade inte detta.]

1. Flera max-out-of-pocket-maximum inom samma policy. Den tredje tekniken skapade separata max-för-fick-max för olika delar av din sjukförsäkring. Det vanligaste exemplet hade ett max-out-of-pocket-maximum för receptbelagda läkemedel och ett separat out-of-pocket-maximum för allt annat.

• När du har nått gränsen för fickan förläkemedelförsäkringsgivaren täckte 100% av kostnaden för dina recept, men du fortsatte att betala din del av icke-läkemedelskostnader. När du har nått max-out-pocketför all annan täckningförsäkringsgivaren täckte 100% av dina hälso- och sjukvårdskostnader utanför läkemedlet, men du fortsatte att betala din andel av läkemedelskostnaderna såvida du inte också nådde det maximala uttaget för läkemedel.
• Sjukförsäkringsbolaget täckte inte 100 procent av din vård förrän du hade nått detbådeout-of-pocket gränser. Om varje gräns var 5 000 dollar, betalade du 10 000 dollar innan hälsoplanen betalade 100 procent.

Som nämnts ovan finns det fortfarande inget tak på kostnader för out-of-pocket i original Medicare eller Medicare del D. De flesta Medicare Advantage-planerna har integrerad del D-täckning, men anmälarens läkemedelskostnader räknas inte med i planens out-of-pocket Detta skiljer sig från hur out-of-pocket-gränserna fungerar för icke-Medicare-planer: Eftersom receptbelagda läkemedel är en väsentlig hälsofördel räknas kostnader för dem utan kostnad för planens maximala out-of-pocket om icke-Medicare-policyer.

The Affordable Care Act & Max-Out-of-Pocket Maximum

Inte bara var dessa riskreducerande tekniker förvirrande för konsumenterna, utan de fick också människor att känna att de hade behandlats orättvist. När allt kommer omkring, om du hade högst 5 000 dollar i fickan, varför skulle du då behöva betala 9 000 dollar i fickan för ett receptbelagt läkemedel som täcktes av din hälsoplan? Lagstiftare svarade på denna konsumentfrustration genom att reglera sjukförsäkringsgränserna.

Affordable Care Act gör max-out-of-pocket maximalt mindre komplicerat. Det sätter en gräns för hur mycket det maximala utgiften kan vara varje år (gränsen indexeras varje år i det årliga meddelandet om förmåner och betalningsparametrar, publicerat av HHS). Det kräver att självrisker, kopieringar och myntförsäkring alla krediteras till out-of-pocket-gränsen. Detta krav eliminerar sjukförsäkringsgivarnas riskreducerande teknik nummer ett.

ACA kräver att hälsoplaner betalar 100% av kostnaderna för täckta väsentliga hälsofördelar från nätleverantörer under resten av året när gränsen för out-of-pocket har uppnåtts (notera att även om icke-farfar-arbetsgivare sponsrasstor gruppplaner krävs inte specifikt för att täcka väsentliga hälsofördelar, de är skyldiga att täcka kostnader för alla väsentliga hälsofördelar som de täcker, och de flesta stora gruppplaner väljer att täcka alla eller de flesta väsentliga hälsofördelar). Detta krav eliminerar teknik nummer två.

Och ACA kräver också planer på att ha ett max-out-of-pocket som gäller för alla väsentliga hälsofördelar, så separata max-out-pocket-maximum för receptbelagda läkemedel är inte tillåtna - att eliminera teknik nummer tre (som nämnts ovan, detta gör det inte gäller receptbelagd läkemedelsskydd enligt Medicare Advantage-planer)

År 2020 kan hälsoplaner utan farfar inte ha högst högst 8150 dollar för en enskild individ eller 16 300 dollar för en familj (och individuella gränser för egen fack måste vara inbäddade i familjens hälsoplaner, så en enskild familjemedlem kan inte behöva betala mer än 8 150 $). Som alltid är fallet kan hälsoplaner ha out-of-pocket-gränser långt under dessa belopp (och många gör), men inte över dem.

För 2021 är de maximalt tillåtna gränserna för fickan $ 8550 för en individ och $ 17,100 för en familj.

ACA skapade också en sjukförsäkringssubvention som sänker max-out-of-pocket för berättigade personer med blygsamma medel. Denna fördel, som kallas en kostnadsdelningsreduktion, finansieras inte längre av den federala regeringen men är fortfarande tillgänglig för alla berättigade anmälare som köper enskilda / familje silverhälsoplaner i utbytet.

Subventionen och det mesta av ACA: s konsumentskydd började den 1 januari 2014. Vissa stora grupphälsoplaner behövde emellertid inte helt följa reglerna utan förvaring förrän planår som började den 1 januari 2015 eller senare ( om de administrerade medicinska och receptbelagda täckningar separat fick de ha separata gränser för fickan 2014). Och farfar planer behöver inte följa alla ACA: s regler, så att de kan fortsätta att använda sina gamla regler om max-out-of-pocket. I stater som fortfarande tillåter dem att existera, kan mormor planer också fortsätta att använda sina pre-ACA max-out-pocket.

Hur skyddar jag mig själv?

Låt dig inte bli självbelåten eftersom konsumentskydd finns på plats. Det finns fortfarande några kostnader som du kommer att vara ansvarig för att betala efter att du har uppnått max-out-of-pocket. Dessa inkluderar:

• Saker som din hälsoplan bestämmer är inte medicinskt nödvändiga.
• Tjänster för vilka du misslyckades med att korrekt erhålla förhandsgodkännande, även om de anses vara medicinskt nödvändiga och annars skulle ha täckts.
• Den balansfakturerade delen och kostnadsdelningen för sjukvård utanför nätverket (även om din hälsoplan täcker vård utanför nätverket, gäller inte reglerna utan fickan; försäkringsgivaren kan införa en mycket större out-of-pocket cap på tjänster som erhålls utanför nätverket, eller kan välja att inte ha något out-of-pocket-lock alls för dessa tjänster).
• Saker som inte täcks av din hälsoplan som kosmetisk kirurgi.
• Kostnadsdelning för saker som inte anses vara väsentliga hälsofördelar. Dessa icke-väsentliga fördelar är extra förmåner som din hälsoplan inte behöver ge men väljer att göra.
• Dina sjukförsäkringspremier.

Varje hälsoplan innehåller en sammanfattning av fördelar och täckning eller en sammanfattande planbeskrivning som beskriver vad gränsen för fickan är samt vad som gör och inte får kredit för det. Observera detta när du jämför planer under öppen registrering eller när du handlar efter sjukförsäkring. Du kan också ringa din hälsoplan och fråga.

Det finns inget oetiskt med att sjukförsäkringsgivare försöker begränsa sin risk så länge de agerar inom lagen och ger en tydlig förklaring av policys villkor. Börden är påduför att se till att du förstår reglerna i din hälsoplan. Du måste förstå hur mycket du kan vara på kroken för varje år så att du kan budgetera på lämpligt sätt och göra beredskapsplaner för ett värsta fall.