Missbruk av termen ”cancer” har tragiska konsekvenser. Verkliga cancerformer kräver handling, aggressiv medicinsk intervention med målet att rädda ett liv. Men överväg den potentiella förödelse som skapas genom att berätta för någon att de har cancer när det är osant. Denna fruktansvärda olycka inträffar för 100 000 män varje år i USA hos män som genomgår en nålbiopsi och informeras om att de har prostatacancer med en grad av Gleason 6. Men föreställ dig konsekvenserna: Vad händer om Gleason 6-sorten av prostatacancer är inte riktigt cancer?
Är Gleason 6 cancer?
Beslutet att kategorisera Gleason 6 som cancer fattades redan på 1960-talet; läkare trodde då att cellerna såg cancer ut under mikroskopet. Nu är den gryande verkligheten att klass 6. egentligen inte är cancer, men det har varit svårt att ändra tankesätt om något som har märkts som cancer sedan 1960-talet. Många läkare i prostataindustrin fortsätter att rekommendera radikal behandling för Gleason 6.
Grad 7 och ovan är riktiga cancerformer
En del av förvirringen är relaterad till det uppenbara faktum att andra kvaliteter av prostatacancer (Gleason 7 och högre) verkligen existerar och ibland är dödliga. Den oskyldiga karaktären hos Gleason 6 förväxlas ständigt med cancer i högre grad, de som leder till dödlighet hos cirka 30 000 män årligen.
Problemet har varit bristen på noggranna vetenskapliga studier utformade för att exakt koppla den ursprungliga Gleason-poängen, bestämd vid diagnostidpunkten, till en cancerdöd som ofta inträffar mer än ett decennium senare. På grund av bristande medvetenhet om att det till och med fanns ett problem har det varit en lång försening med att utföra nödvändiga studier.
Denna fördröjning beror också delvis på den långsamt växande karaktären hos prostatacancer. Till och med undergruppen av män som dör av prostatacancer lever vanligtvis med den i tio till tjugo år innan de ger efter. Med en så lång tidsfördröjning mellan diagnos och död var forskarna inte på jakt efter en undertyp av prostatacancer som orsakar inte döden. Därför blir resultaten av sådana studier först nu tillgängliga.
Vad betyder ordet ”cancer” verkligen?
Eftersom vi försöker göra en exakt distinktion mellan Gleason 6 och högre typer av prostatacancer kan vi klargöra vad ordet ”cancer” egentligen betyder: Mänskliga celler med kapacitet för metastaser är cancerösa. Cancerceller med förmåga att spridas utanför prostata och in i ett annat organ ärmetastatisk. När de metastaserade cellerna anländer till ett annat organ börjar de sprida sig och förstoras till tumörer. När dessa tumörer når en viss storlek börjar de orsaka funktionsfel i det organet. När orgelfel är svårt blir processen dödlig.
Karaktäriseringar av olika cancerformer
Cancers klassificeras efter deras ursprung, hur stor tumören har vuxit och deras betyg. Till exempel, lung-, hjärn- och prostatacancer beter sig mycket olika helt enkelt för att de härrör från olika organ. Oavsett vilket organ vi pratar om, ju större tumör, desto farligare är det troligt att den beter sig.
Större tumörer är farligare eftersom de har större sannolikhet att hysa element av högre kvalitet. Aggressiva tumörer har distinkta egenskaper som kan skiljas visuellt från låggradiga tumörceller. Denna tjänst utförs av en utbildad läkare som kallas patolog.
”Grad” är en expertvisuell analys av cancercellernas utseende under mikroskopet. Betyg kan användas för att förutsäga sannolikheten för framtida metastaser. Nuförtiden förbättras noggrannheten för klassificering ytterligare med användning av genetiska tester som söker efter specifika gener som är kända för att vara associerade med mer aggressivt beteende.
Utvecklingen av nuvarande tänkande om prostatacancer
Innan PSA-screening och nålbiopsi blev utbredd i början av 1990-talet diagnostiserades ofta prostatacancerefter det hade metastaserat. Metastaserad prostatacancer är obestridligt farlig och dödlig. Genom många års vård av män med metastaserad prostatacancer utvecklade läkare en defensiv inställning: en vanlig, allomfattande oro för allvaret med prostatacancer. Naturligtvis sprids denna inställning av oro över deras inställning till tidigt stadium av prostatacancer när det började bli vanligt på grund av den ökande användningen av PSA-screening och nålbiopsier. Så i många år har läkare fel antagit detAllt tidigt stadium av prostatacancer blir metastaserad om den inte behandlas.
Hur kan vi veta att Gleason 6-undertypen av prostatacancer inte kommer att spridas?
Studier som utvärderar det långsiktiga resultatet för män med ren Gleason 6 har äntligen slutförts. Dessa studier måste utföras på kirurgiska patienter eftersom kirurgisk avlägsnande av prostata möjliggör noggrann mikroskopisk utvärdering av hela körteln.Kirurgi är det enda sättet att bekräfta att den ursprungliga nålbiopsin som visar grad 6 var korrekt och detett område med högre grad av sjukdom missades inte.
Att ta bort hela prostata så att den kan undersökas grundligt av en patolog är det enda sättet att vara säker på att 100 procent av cancer i prostata verkligen är grad 6. Nu har flera stora retrospektiva kirurgiska studier med tusentals män sett i mer än 10 år efter operation, har slutförts. Det konsekventa resultatet är att klass 6 inte metastaserar.
Har läkare gjort ett stort misstag?
Prostatacancer diagnostiseras med en konstig och unik metod. Tolv slumpmässigt riktade nålbiopsier stickas genom rektalväggen in i prostata utan något försök att rikta in sig på en specifik abnormitet. Denna udda process har fungerat ganska bra eftersom prostata är en relativt liten körtel, ungefär lika stor som en valnöt. Nackdelen är att eftersom stickarna är slumpmässiga kan de sakna högre grad av prostatacancer (Gleason 7 eller högre).
Prostatacancer är oftamultifokal; detta innebär att tumörer kan lokaliseras i mer än en del av prostatakörteln. Dessa olika tumörer kan vara av olika kvalitet. Ett område kan vara Gleason 6 och ett annat område kan visa Gleason 8. Därför, när nålar släpps slumpmässigt in i körteln, är det möjligt för biopsi att detektera endast Gleason 6 när faktiskt Gleason 8 också är närvarande. Studier som hittills utförts indikerar att cirkaen av tre män som genomgår en väl utförd 12-kärnig slumpmässig nålbiopsi som visar att Gleason 6 faktiskt har upptäckt högre grad av sjukdom någon annanstans i prostata.
Förlitar sig bara på denna slumpmässiga biopsiteknik, kan läkare potentiellt luras att tro att en patient bara har Gleason 6 när i vissa fall betyget faktiskt är högre. Detta är den ursprungliga källan till den falska tron att Gleason 6 kan metastasera. Män som diagnostiserats med "Gleason 6", som genomgick behandling och senare fick canceråterfall, ledde till att läkarna trodde att Gleason 6-cancerceller själva hade metastaserat. Vi vet nu att återfallet, de som tros komma från Gleason 6, faktiskt bara inträffade hos män som hade Gleason 7 eller högre prostatacancersom var gömd i ett annat område av prostata och upptäcktes inte av den ursprungliga prostatabiopsin.
Traditionella sätt att kompensera för biopsis felaktighet
För att säkerställa att dödligheten hos prostatacancer minimeras har standardmetoden varit att rekommendera radikal kirurgi eller strålning till alla, "bara för att vara säkra." Att behandla alla täcker helt möjligheten för odiagnostiserad högre grad av sjukdom och eliminerar läkarens medicinska ansvar om ett återfall inträffar i framtiden. Tyvärr har denna aggressiva politik under de senaste 20 åren lett till onödig behandling hos mer än två miljoner män och behandlingen kan orsaka impotens och inkontinens.
Nu när läkare inser nackdelarna med att rekommendera behandling för alla, kallas ett annat alternativaktiv övervakninghar fått acceptans. Under de senaste tio åren har aktiv övervakning blivit mer och mer accepterad som ett livskraftigt sätt att hantera utvalda män med Gleason 6 prostatacancer. Aktiv övervakning accepteras av National Comprehensive Care Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) och American Urological Association (AUA) som ett vanligt sätt att behandla Gleason 6.
Män som initialt diagnostiseras med klass 6 övervakas noga med frekvent kontroll av sin PSA. De genomgår också periodiska 12-kärniga nålbiopsier varannan år i ett försök att upptäcka eventuell höggradig sjukdom som kan ha missats vid den första biopsin. Politiken för PSA-testning och periodiska biopsier är förvisso oattraktiv, men radikal behandling med kirurgi eller strålning har ännu värre effekter. Men nyligen har nya skanningstekniker blivit tillgängliga som ger ett alternativ till slumpmässig biopsi.
MR-bildbehandling och biopsi
Biopsier är obehagliga och ibland orsakar de livshotande infektioner eller blödningar. Även om slumpmässig biopsi har ansetts som den gyllene standarden för diagnos av prostatacancer, hur jämför det sig med modern avbildning med multiparametrisk MR?
Denna fråga testades grundligt i en stor studie med 600 män med höga PSA-nivåer som frivilligt genomgick en multi-parametrisk MR, en slumpmässig biopsi och enmättnad biopsi för att testa vilket tillvägagångssätt som var mest korrekt (en mättnadsbiopsi involverar 30+ nålar i prostata under anestesi och är det mest exakta sättet att diagnostisera prostatacancer). Jämfört med mättnadsbiopsi upptäcktes slumpvis biopsi 75 procent av männen som hade en högre grad av sjukdom. Den multiparametrarna MR upptäckte 90 procent av männen som hade kliniskt signifikant prostatacancer.
Denna studie visade tydligt att väl utförd, multi-parametrisk MR är väsentligt mer exakt än slumpmässig biopsi. Tyvärr är de flesta urologer, den typ av läkare som har ansvaret för att övervaka aktiva övervakningskandidater, fortfarande endast utbildade i den slumpmässiga biopsimetoden för iscensättning och övervakning av prostatacancer.
Slutsats
Män med Gleason 6 har inte cancer i ordets riktiga bemärkelse. Det finns ingen risk för att det metastaserar. Fram till nyligen har en stor nackdel med aktiv övervakning varit behovet av att upprepa slumpmässig biopsi regelbundet. Tillkomsten av multi-parametrisk MR verkar vara ett mycket överlägset alternativ. Dessa dagar har en man som diagnostiserats med Gleason 6 möjlighet att starta ett övervakningsprogram utan behov av periodiska 12-kärniga nålbiopsier.
.jpg)
