En 1332-undantag är en bestämmelse i Affordable Care Act (ACA) som gör det möjligt för en stat att ta ett innovativt synsätt på hälso- och sjukvårdsreformen. Stater kunde börja använda dessa undantag från och med 2017.
Från och med mitten av 2020 har totalt 23 stater lämnat in 1332 undantagsförslag till den federala regeringen för övervägande. 15 har godkänts och resten är antingen under granskning eller har dragits tillbaka.
I de flesta fall använder stater 1332 undantag för att genomföra återförsäkringsprogram, men undantagen kan användas för mer omfattande förändringar så länge stater följer olika riktlinjer för konsumentskydd. Med tanke på att två mycket olika förvaltningar har övervakat 1332 undantag hittills, har reglerna för dessa undantag utvecklats över tiden.
The Affordable Care Act medför omfattande förändringar i de amerikanska sjukvårds- och sjukförsäkringssystemen. Reglerna gäller rikstäckande, men det finns en viss latitud för stater att genomföra sina egna krav, såsom att välja riktmärkesplan som ställer krav på väsentliga hälsofördelar för enskilda och små gruppers sjukförsäkringsplaner.
Ett undantag från 1332 tillåter en stat att genomföra olika kreativa och unika tillvägagångssätt, men undantaget måste godkännas av den federala regeringen innan det kan genomföras.
Matt Anderson Photography / Getty ImagesAllmänna parametrar för 1332 undantag
Namnet hämtas från avsnitt 1332 i ACA (kodifierat enligt 42 US Code § 18052), som beskriver hur 1332 undantag fungerar. Lagen ger bred befogenhet för 1332 undantagskrav till sekreteraren för avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster ( HHS), men innehåller några grundläggande krav, så kallade skyddsräcken, som en stats 1332-undantagsförslag måste uppfylla för att godkännas av HHS.
Tanken är att se till att alla förändringar staten gör kommer att resultera i att konsumenterna är minst lika väl skyddade som de skulle ha varit utan statens 1332-undantag, och att undvika ökade kostnader för den federala regeringen. För att få godkännande måste ett 1332-undantag utformas så att det ger:
- Sjukförsäkringsskydd som är minst lika omfattande som den täckning som folk får enligt ACA: s vanliga regler.
- Sjukförsäkringsskydd som är minst lika överkomligt som den täckning som folk får enligt ACA: s vanliga regler.
- Sjukförsäkringsskydd för minst lika många människor som skulle täckas enligt ACA: s vanliga regler.
- Ingen ökning av det federala underskottet.
Inom dessa parametrar finns det en mängd förändringar som stater kan göra, även om de inte får ta bort ACA: s krav att hälsoplaner ska garanteras och ge täckning för befintliga förhållanden.
Obama Administration Regulations
Under Obama-administrationen slutförde HHS 2015 vägledning för att klargöra exakt vad som skulle krävas för att en stat ska följa var och en av dessa fyra bestämmelser i sitt undantagsförslag.
HHS-reglerna klargjorde att "täckning" innebar minimiviktig täckning, som inte inkluderar saker som kortsiktiga hälsoplaner, hälso- och sjukvårdsdelningsplaner, begränsade förmånsplaner, fasta ersättningsplaner etc. (det inkluderar dock off- utbytesplaner, som är ACA-kompatibla större medicinska planer som säljs utanför sjukförsäkringsbörsen).
Och för att redogöra för det faktum att vissa "mager" arbetsgivarsponserade planer räknas som minimiviktig täckning men inte ger minimivärde, noterade reglerna att ett 1332-undantagsförslag endast kunde godkännas om det inte skulle minska antalet personer med täckning som har ett aktuariellt värde på minst 60% (dvs. när hälsoplanen täcker minst 60% av de totala sjukvårdskostnaderna för en standardpopulation).
Reglerna klargjorde också att en stats 1332-undantagsförslag endast kunde godkännas om det inte skulle minska antalet personer med täckning som kan jämföras med statens standardplan för väsentliga hälsofördelar.
Så enligt reglerna som HHS slutförde 2015 kunde statens 1332-undantag endast godkännas om det inte skulle resultera i en minskning av antalet personer med verkligt omfattande sjukförsäkring.
För prisvärdesmåttet inkluderade 2015 års föreskrifter för 1332 undantag premier och kostnadsdelning (självrisker, kopieringar och samförsäkring), liksom "utgifter för vårdtjänster som inte täcks av en plan ... om de påverkas av [1332] undantagsförslaget. " Ett undantag kunde inte godkännas om det skulle resultera i en minskning av den totala överkomliga priset.
Genom att kombinera kostnadsdelning (som endast uppstår av personer som har medicinska anspråk) samt premier vid fastställande av den övergripande överkomligheten, säkerställde HHS-reglerna att en stat inte skulle kunna använda ett 1332-undantag för att skapa ett system baserat på billigare hälsa täckning som gav mindre robusta fördelar om och när en person behövde medicinsk vård.
Obama-administrationens vägledning om 1332 undantag noterade också att när en stats undantagsförslag utvärderades, skulle HHS inte bara titta på den totala effekten på alla statliga invånare, utan också på effekterna på utsatta befolkningar, inklusive låginkomsttagare, äldre invånare och invånare med allvarliga hälsotillstånd.
Ett undantagsförslag som väsentligt skulle skada utsatta befolkningar kunde inte få godkännande, även om påverkan på den totala befolkningen skulle vara neutral eller fördelaktig.
Trump-administrationens revideringar
År 2018 utfärdade HHS - nu under Trump-administrationen - nya riktlinjer för 1332 undantag. De nya reglerna hänvisar till 1332 undantag som "Statliga befrielse- och bemyndigandeundantag" och lindrar flera av de krav som den tidigare administrationen hade ställt in.
Under 2018-regeln omdefinieras "täckning" till att inkludera planer som Obama-administrationen inte ansåg vara adekvata, inklusive kortsiktiga hälsoplaner och föreningshälsoplaner.
2018-regeln noterar specifikt att under den reviderade regeln kan 1332 undantag "potentiellt användas för att göra det möjligt för stater att bygga på ytterligare möjligheter för mer flexibel och prisvärd täckning som administrationen öppnade genom utökade alternativ för Association Health Plans och kortsiktiga, begränsade- varaktighetsförsäkring. "
Trump-administrationen hade tidigare utfärdat riktlinjer för att göra båda typerna av täckning mer tillgängliga och enklare att använda som en ersättning för regelbunden medicinsk hälsotäckning.
Så under 2018-regeln kan ett statligt undantagsförslag godkännas även om det skulle resultera i en ökning av antalet personer som omfattas av kortsiktiga hälsoplaner och en minskning av antalet personer som omfattas av omfattande större medicinska planer, så länge som det totala antalet personer mednågratyp av hälsotäckning skulle inte minska.
2018-regeln skiftade också bort från att titta på hur många människor som faktiskt skulle ha prisvärd och omfattande täckning och tillåter istället ett undantagsförslag att utvärderas baserat påtillgänglighetav prisvärd, omfattande täckning - även om vissa invånare övergår till mindre prisvärd och / eller mindre omfattande täckning under undantaget.
Reglerna från 2015 hade specificerat att ett statligt undantagsförslag endast kunde godkännas om det inte skulle göra täckningen mindre överkomlig och inte skulle minska antalet personer med minsta viktiga täckning (som också gav minimivärde).
Men 2018-regeln säger att detta var ett alltför restriktivt krav och skulle förhindra stater från att öka antalet invånare med billigare - men också mindre omfattande - täckning.
Så länge de omfattande planerna förblir tillgängliga för invånarna, och så länge dessa planer skulle fortsätta att hålla de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna på samma nivå skulle det ha varit utan undantag, kan en stat välja att också göra mindre omfattande och / eller mindre prisvärd täckning som alternativ, trots att vissa invånare kommer att övergå till dessa planer.
2018-regeln tar bort kravet att ett 1332-undantagsförslag ska utvärderas i termer av dess effekter på utsatta befolkningar. Istället kräver HHS att endast utvärdera effekterna på den totala befolkningen.
Och även om Obama-administrationens regler krävde 1332-undantag för att följa de fyra skyddsräckereglerna under varje år som det var på plats, lindrade Trump-administrationen också denna regel.
Så länge som ett undantagsförslag förväntas uppfylla de (avslappnade) skyddsräckena under dess livstid (vanligtvis fem år), kan det godkännas även om det förväntas tillfälligt köra en eller flera av skyddsräckena.
Regeländringarna från 2018 gör det också lättare för en stat att få ett 1332-undantag förslag från första början. Enligt ACA måste stater anta lagstiftning för att godkänna och genomföra ett 1332-undantag, men 2018-regeln tillåter också stater att använda befintlig lagstiftning i kombination med en statlig reglering eller verkställande order.
Enligt båda versionerna av HHS-förordningarna kan ett statligt 1332-undantagsförslag endast godkännas om det inte kommer att öka det federala underskottet. Staterna är fria att lägga till egna medel för att förbättra hälsofördelarna eller överkomliga priser, men den federala regeringen kan inte förväntas spendera mer i staten än vad de skulle ha utan undantaget.
Strax efter det att de nya riktlinjerna slutfördes publicerade Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en översikt över 1332 undantagskoncept för stater att överväga och beskriver hur stater kan använda den nya undantagsflexibiliteten för att genomföra innovativa förändringar för sina sjukförsäkringsmarknader. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Idaho
Men även om Trump-administrationen avsevärt lindrade kraven för 1332-undantagsförslag för att få godkännande, avvisade de förebyggande ett förslag som lämnades in av Idaho 2019.
CMS förklarade att Idahos föreslagna plan - som skulle ha inneburit att tillåta icke-ACA-kompatibla planer att säljas i staten - sannolikt inte skulle ha följt 1332 undantagsräcken, särskilt underskottneutralitetsregeln.
Idaho slutade sträva efter ett 1332-undantag vid den tidpunkten och introducerade istället "förbättrade" kortsiktiga sjukförsäkringsplaner, som har varit till salu i staten sedan slutet av 2019.
Hur använder stater 1332 undantag?
Från och med 2020 finns det 12 stater som har genomfört återförsäkringsprogram med 1332 undantag, och ytterligare två - Pennsylvania och New Hampshire - har fått federalt godkännande för 1332 undantag som kommer att skapa återförsäkringsprogram från 2021. Dessutom har Hawaii en aktivt 1332-undantag som gör att staten kan undvika att ha ett ACA-skapat sjukförsäkringsutbyte för småföretag.
1332 undantag kan inte öka det federala underskottet. Men om en stats 1332 undantag resulterar i de federala regeringens utgiftermindrepengar i den staten kan staten få tillbaka besparingarna och använda pengarna för att finansiera det sjukvårdsprogram som det genomför.
Återförsäkring
Återförsäkring är ett bra exempel. Eftersom återförsäkring minskar enskilda sjukförsäkringspremier på marknaden blir premiesubventionerna (som betalas av den federala regeringen) i den staten också mindre.
Istället för att den federala regeringen behåller besparingarna får staten pengarna i det som kallas pass-through-finansiering. Staten använder sedan finansieringen tillsammans med sina egna inkomster för att betala för återförsäkringsprogrammet.
CMS publicerar mängden pass-through-finansiering som varje stat får för sitt återförsäkringsprogram. Hawaii får också ett litet belopp genomgående finansiering under 1332-undantaget, men inte lika mycket som staterna som genomförde återförsäkringsprogram).
Georgien
Georgien var den första staten som föreslog ett 1332-undantag baserat på de avslappnade riktlinjerna som CMS utarbetade 2018. Statens undantagsförslag lämnades in i slutet av 2019 och begärde tillstånd att göra några betydande förändringar på Georgiens individuella sjukförsäkringsmarknad.
Staten ändrade sitt undantagsförslag 2020 för att minska några av de föreslagna ändringarna, men det skulle fortfarande vara en betydande översyn om och när det godkänns av den federala regeringen.
Georgiens föreslagna 1332-undantag kräver att staten övergår från HealthCare.gov (det federalt drivna sjukförsäkringsutbytet) och istället låter sökande använda webbmäklare och försäkringsgivares registreringsplattformar.
En hel del stater driver sina egna börser istället för att förlita sig på HealthCare.gov, men om Georgiens undantag godkänns skulle det vara den enda staten som inte har någon utbytesplattform alls.
Georgiens undantagsförslag krävde ursprungligen att tillåta premiesubventioner (finansierade av den federala regeringen under ACA) för att kompensera kostnaden för planer som inte överensstämmer med ACA, men den delen av förslaget skrotades 2020.
Georgia planerar att fortsätta att ha den federala regeringen att utfärda premiesubventioner, och de kommer endast att finnas tillgängliga för ACA-kompatibla kvalificerade hälsoplaner (dvs. vilken typ av planer som människor kan köpa i börsen).
Men enligt riktlinjerna och undantagskoncepten som CMS publicerade 2018 skulle det vara möjligt för en stat att få godkännande för ett 1332-undantag som innebär användning av federala premiesubventioner för att kompensera kostnaden för icke-ACA-kompatibel sjukförsäkring, inklusive kort -tidsplaner för sjukförsäkring.
Premiesubventioner baserade på ålder
Det är också möjligt för stater att använda 1332 undantag för att implementera ett system enligt vilket ACAs premiesubventioner kan omstruktureras för att baseras på ålder snarare än inkomst, med större subventioner för äldre anmälda.
Enligt ACA kan premierna vara upp till tre gånger högre för äldre inskrivna, men subventioner baseras på hur en persons premie jämförs med deras inkomst i förhållande till fattigdomsnivån. Så en äldre person kommer att få en större subvention än en yngre person för att utjämna sin nettopremie, men bara om deras inkomst är lika och inte överstiger 400% av fattigdomsnivån.
Applikationer
Även om det mesta av ACA trädde i kraft 2014, blev 1332 undantag inte tillgängliga för stater förrän 2017. Vissa stater, inklusive Vermont, Iowa och Kalifornien, föreslog unika 1332-undantag men drog dem senare tillbaka.
Under de första åren av 1332 dispens tillgänglighet har återförsäkringsprogram varit den vanligaste användningen av dessa undantag. Och även om de specifika parametrarna och genomslagsfinansieringsbeloppen skiljer sig från en stat till en annan, är återförsäkring ett ganska grundläggande, enhetligt koncept. När tiden går kan vi dock börja se ytterligare stater som tar ett mer unikt tillvägagångssätt för 1332 undantag.
