Vad är receptbelagd stegbehandling?

Har du någonsin ordinerats ett läkemedel för att ta reda på att ditt försäkringsbolag vill att du ska prova ett billigare läkemedel först för att se om det fungerar? Det kallas stegterapi, och det är ett av sätten som försäkringsföretagen håller nere kostnaderna. Tanken är att se till att patienter använder de billigaste - men ändå effektiva - mediciner som finns, snarare än att gå direkt till ett billigare läkemedel. Stegterapi kallas ibland ett "misslyckas först" -protokoll, i och med att lägre kostnadsläkemedel måste misslyckas med att behandla en patients tillstånd innan försäkringsgivaren betalar för högre läkemedelsbehandling.

Även om stegterapi oftast gäller specialdroger, fann en hälsoanalys som genomfördes 2018 betydande variation från en plan till en annan när det gäller hur ofta stegterapi tillämpas på täckningsbestämningar. När stegterapi krävs varierar reglerna i termer för hur många steg som krävs (ibland måste patienten bara "misslyckas först" med en billigare medicinering, medan andra täckningsbeslut kräver att patienten "misslyckas först" med en serie av flera läkemedel).

Stegterapi kan endast användas när det finns realistiska billigare alternativ till läkemedlet som patienten har ordinerats, och det är mest troligt att det används när det finns flera alternativ tillgängliga.

Stegterapi och opioider

Stegterapi är vettigt ur ett kostnadskontrollperspektiv. Stegbehandling kan också vara ett viktigt verktyg för att bekämpa opioidberoende krisen genom att kräva att läkare ordinerar alternativ som inte är opioider innan de går till opioider som en sista utväg. Men forskare vid Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyserade ett brett utbud av sjukförsäkringsplaner 2017 (inklusive Medicaid, Medicare och kommersiella planer) och fann att väldigt få av dem använde stegterapi för opioider.

Detta kan bero på att stegterapi traditionellt har använts för att begränsa receptbelagda kostnader, så försäkringsbolagen har sannolikt använt det när mycket billiga läkemedel ordineras. År 2018 rekommenderade dock USA: s sjukförsäkringsplaner (AHIP) stegbehandling som ett sätt att avvärja opioidberoende.

Statliga åtgärder

Stegterapi är ett kontroversiellt tillvägagångssätt, och minst 18 stater har vidtagit åtgärder för att begränsa stegterapikraven eller genomföra en undantagsprocess som medicinska leverantörer kan använda.

Läkare och patienter klagar över att stegbehandling slutar vara ett byråkratiskt hinder som kommer mellan en patient och den vård som deras läkare tycker är mest lämplig.

I vissa fall möter patienterna betydande förseningar med att få mediciner som fungerar bra, helt enkelt för att de måste "misslyckas först" med billigare läkemedel för att uppfylla sina försäkringsgivares riktlinjer för stegterapi, och det kan ta månader att veta att den lägre -kostnadsalternativ har inte fungerat. Processen att arbeta igenom en stegterapiregim lägger också till administrativ komplexitet i läkarens arbete.

Begränsande stegterapi

Inga stater har helt förbjudit stegterapi, vilket återspeglar enighet om att stegterapi tjänar ett användbart syfte i vissa fall. De flesta av de statliga lagarna som har implementerats med avseende på stegterapi är utformade för att antingen begränsa varaktigheten för stegterapiprocessen och / eller tillåta läkare att begära ett undantag - med en påskyndad granskningsprocess - till försäkringsgivarens stegterapiregler om läkare anser att det är i patientens bästa att få omedelbar tillgång till ett specifikt läkemedel.

För patienter med kroniska, komplicerade sjukdomar kan det vara viktigt att undvika en långvarig stegterapiprocess för att upprätthålla livskvaliteten och förhindra sjukdomsprogression.

Även om många stater har vidtagit åtgärder (eller överväger att vidta åtgärder) för att begränsa stegterapi, gäller statliga lagar endast för statligt reglerade planer, och det inkluderar inte självförsäkrade planer. Nästan alla mycket stora arbetsgivare försäkrar sig själva, och enligt en analys från Kaiser Family Foundation var 61 procent av alla omfattade arbetstagare i hela landet i självförsäkrade planer från och med 2018.

Självförsäkrade planer regleras enligt federal lag (ERISA, Employee Retirement Income Security Act of 1974) snarare än statlig lag, så statliga regler om stegterapi gäller inte planerna som täcker mer än hälften av alla amerikaner som har arbetsgivare- sponsrad sjukförsäkring.

ERISA innehåller en bestämmelse som kräver att hälsoplaner gör det möjligt för medlemmar att överklaga ansökningar om avslag och avslag på auktorisation, och i Affordable Care Act krävs att alla hälsoplaner som inte är farfar (inklusive självförsäkrade planer) ger medlemmar tillgång till både intern och extern granskning processer när en begäran eller begäran om förhandsgodkännande avslås. Federal lagstiftning för att ändra ERISA med en specifik undantagsprocess för stegterapiregler har dock inte antagits.

Medicare

Medicare Del D-receptbelagda läkemedelsplaner kan ställa krav på stegterapi på deras läkemedel som omfattas. År 2018 meddelade den federala regeringen att från och med 2019 kommer Medicare Advantage-planer att få använda stegterapi för läkemedel som omfattas av Medicare del B.

De flesta läkemedel som ordineras till Medicare-stödmottagare omfattas dock av del D, inklusive del D-täckning som är integrerad med majoriteten av Medicare Advantage-planerna.Å andra sidan omfattas läkemedel som administreras på läkarmottagning, såsom injektioner och infusioner, under Medicare del B.

Del B Täckning

Vid utrullningen av Medicare Advantage-stegterapi för Medicare del B-täckta läkemedel klargjorde CMS att Advantage-planer endast skulle tillåtas implementera stegterapiregler för nya recept - anmälda som redan får del B-täckta läkemedel skulle inte vara föremål för retroaktiva steg terapi (dvs. de skulle inte behöva sluta ta drogen och byta till en billigare version).

Med tanke på dess kontroversiella karaktär möttes tillväxten av stegterapi för läkemedel som omfattas av del B enligt Medicare Advantage-planerna med olika reaktioner.

Hälsoplaner var generellt mottagliga för idén, medan patientförespråkare var oroliga för att det skulle sätta upp nya hinder mellan de sjukaste Medicare-patienterna och de mediciner de behöver.

Mål kontra verkligheten av stegterapi

Det primära syftet med stegterapi är att sänka de totala receptpriserna genom att säkerställa att patienter använder den mest kostnadseffektiva behandlingen för deras tillstånd. Detta är verkligen ett prisvärt mål.

Om ett generiskt läkemedel fungerar lika bra som att ett högkostnadsdroger marknadsförs till en läkare (eller marknadsförs direkt till patienten som med TV-reklam), är våra totala sjukvårdskostnader bättre om stegterapi leder till att patienten tar billigare läkemedel istället.

Som med de flesta saker inom vården är det dock inte alltid så enkelt. Patienter med allvarliga, kroniska tillstånd kan hamna i en nätverk av komplicerad byråkrati och hoppas att deras läkare har tid att hjälpa dem att reda ut detaljerna och hoppas att de så småningom kommer att landa på ett läkemedel som fungerar för dem - vilket kan mycket väl vara det läkemedel som deras läkare i första hand ville ordinera. Att kalla detta en frustrerande upplevelse skulle vara en underdrift.

Nästa steg

Lagstiftare på statsnivå och federala nivåer arbetar för att försöka gänga denna nål i hopp om att nå en lösning som uppmuntrar patienter och läkare att använda de mest kostnadseffektiva medicinerna (och minst skadliga, mot bakgrund av opioidepidemin). Samtidigt försöker de också undvika situationer där patienter måste vänta veckor eller månader på att få fram de läkemedel som deras läkare tror är mest sannolikt att hjälpa dem.