Jag hörde nyligen ett rant från en frustrerad nybörjare inom sjukförsäkring. Han sa att han redan hade betalat mer än sitt årliga avdragsgilla belopp i månadspremier i år, men hans sjukförsäkring betalade fortfarande inte för hans läkarbesök. När han ringde sin hälsoplan för att ta reda på varför de inte betalade fick han veta att han inte hade nått sin självrisk ännu.
Han tyckte att premiebetalningarna som han gjorde varje månad borde krediteras hans årliga självrisk. Tyvärr fungerar inte sjukförsäkring på det sättet; premier räknas inte med i din självrisk.
Ivary / Getty ImagesOm premier inte räknas mot din självrisk, vad är de då för?
Sjukförsäkringspremier är kostnaden för sjukförsäkringspolicyn. Det är vad du betalar sjukförsäkringsbolaget i utbyte mot försäkringsgivarens överenskommelse att ta en del av den ekonomiska risken för dina sjukvårdskostnader den månaden.
Men även när du betalar dina sjukförsäkringspremier betalar din sjukförsäkring inte 100% av kostnaden för din vård. Du delar kostnaden för dina hälso- och sjukvårdskostnader med ditt försäkringsbolag när du betalar självrisker, sambetalningar och myntförsäkring, tillsammans kallade kostnadsdelningsutgifter. Ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av dina sjukvårdskostnader, så länge du har följt hälsoplanens regler för hanterad vård (dvs. förhandsgodkännande, användning av medicinska leverantörer osv.).
Kostnadsdelning gör det möjligt för sjukförsäkringsföretag att sälja sjukförsäkringar med mer överkomliga premier eftersom:
- Om du har lite "hud i spelet" undviker du att ta hand om du inte behöver. Du kommer till exempel inte att gå till läkaren för varje liten sak om du måste betala en återbetalning på 50 USD varje gång du träffar läkaren. Istället går du bara när du verkligen behöver.
- Den ekonomiska risken som försäkringsgivaren står inför sänks med storleken på den kostnadsdelning du måste betala. Varje dollar du betalar för din självrisk, sambetalning och samförsäkring när du får sjukvård är en dollar mindre som ditt sjukförsäkringsbolag måste betala.
Utan kostnadsdelning som självrisker skulle sjukförsäkringspremierna vara ännu högre än de är nu.
Vad är din ekonomiska risk? Vad kommer du att vara skyldig?
När du är försäkrad visar beskrivningen av kostnadsfördelningen i din sjukförsäkringspolicy Sammanfattning av fördelar och täckning hur mycket av dina medicinska kostnaderdu betalaroch hur mycketditt sjukförsäkringsbolag betalar. Det bör tydligt redogöra för hur mycket din självrisk är, hur mycket dina kopieringar är och hur mycket din samförsäkring är (myntförsäkring kommer att anges i procent av fordringarna, så dollarbeloppet varierar beroende på hur stort fordran är).
Dessutom bör din hälsoplan begränsa sig självt i din policy eller Sammanfattning av fördelar och täckning. År 2020 får gränsen för fickan inte överstiga 8 150 USD för en enskild person eller 16 300 USD för en familj, såvida du inte har en mormor- eller farfarhälsoplan (notera att den federala gränsen endast gäller för nätverksbehandling för viktiga hälsofördelar). Dessa övre gränser för out-of-pocket-kostnader ökar vanligtvis från ett år till det andra; för 2021 är de maximalt tillåtna gränserna utanför fickan 8 550 dollar för en individ och 17 100 dollar för en familj. Många planer finns tillgängliga med gränser utanför fickan under dessa övre gränser, men de kan inte överskrida de federala gränserna.
Gränsen utanför fickan skyddar dig från obegränsade ekonomiska förluster vid riktigt höga sjukvårdskostnader. När du har betalat tillräckligt med självrisker, kopieringar och myntförsäkring för att ha nått ditt maximala uttag för året börjar din hälsoplan täcka 100% av kostnaden för ditt nätverk, medicinsk nödvändig vård för resten årets. Du behöver inte betala mer kostnadsdelning det året.Du måste dock fortfarande betala dina månatliga premier, annars annulleras din sjukförsäkring.
Så, vad är det minsta du kan vara skyldig, och vad är det mest du kan vara skyldig? Du skulle vara skyldig minst om du inte behövde någon vård hela året. I det här fallet skulle du inte ha några kostnadsdelningsutgifter. Allt du skulle vara skyldig är dina månatliga premier. Ta din månatliga premiekostnad och multiplicera den med 12 månader för att hitta dina totala årliga utgifter för sjukförsäkring.
Du skulle vara skyldig mest om du har riktigt höga hälso- och sjukvårdskostnader för att du antingen behövde vård ofta eller om du hade ett riktigt dyrt avsnitt av vård, som att behöva operation. I det här fallet är det högsta du är skyldig att dela med dig av din policy maximalt. Lägg till ditt out-of-pocket max till kostnaden för dina premier för året, och det bör definiera den övre gränsen för vad du kan vara skyldig för täckta hälso-och sjukvårdskostnader det året.
Men se upp. Inte alla sjukvårdskostnader täcks. Till exempel kommer vissa typer av sjukförsäkringar inte att betala för vård om du inte får det från en medicinsk leverantör i nätverket (och om din hälsoplan täcker vård utanför nätverket, har du en högre avdragsgill och out- exponering för fickor för tjänster utanför nätverket). De flesta sjukförsäkringsgivare betalar inte för tjänster som inte är medicinskt nödvändiga. Vissa hälsoplaner betalar inte för vissa typer av vård om du inte har fått ett godkännande på förhand.
Vem betalar premien för din sjukförsäkring?
Premien är kostnaden för att köpa en försäkring, oavsett om du använder planen eller inte. Men i de flesta fall behöver de försäkrade av försäkringen inte betala hela premien själva. Cirka hälften av amerikanerna får sin sjukförsäkring via en arbetssponserad plan, antingen som anställd eller som make eller beroende av en anställd.
Enligt en Kaiser Family Foundation-enkät för arbetsgivarförmåner från 2019 betalar arbetsgivare i genomsnitt nästan 71% av de totala familjepremierna för anställda som har arbetssponserad sjukförsäkring. Naturligtvis kan det hävdas att arbetspremiebidragen helt enkelt är en del av arbetstagarens ersättning, vilket är sant. Men ekonomer tvivlar på att anställda helt enkelt skulle få alla pengarna i extra lön om arbetsgivarstödda sjukförsäkringar skulle elimineras, eftersom sjukförsäkring är en skattefördelad del av en arbetsgivares ersättningspaket.
Bland människor som köper sin egen sjukförsäkring på den enskilda marknaden finns planer tillgängliga via ACA-börser och off-exchange. Av de människor som köper täckning via börserna fick 87% premieskatteavdrag (subventioner) under 2019 för att kompensera en del av sina premier. I alla stater var den genomsnittliga premiesubventionen $ 593 / månad 2019. Men för de 87% av de anmälda som fick premiesubventioner var det genomsnittliga subventionsbeloppet $ 514 / månad, vilket lämnade anmälarna med en genomsnittlig premiesubvention på bara 79 $ / månad.
Men människor som köper sin egen täckning utanför börserna betalar själva hela premien, liksom människor som köper täckning genom börserna men vars inkomst är över 400% av fattigdomsnivån. [Som referens används fattigdomsnivån för 2019 för att bestämma stödberättigande för täckning 2020, så inkomststaket för subventioner år 2020 är $ 103 000 för en familj på fyra. För en familj på fyra som köper täckning i utbytet 2021, inkomststaket för stödberättigande kommer att vara 104 800 dollar.]
