Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Ett sjukförsäkringsförnekande inträffar när ditt sjukförsäkringsbolag vägrar att betala för något. Om detta händer efter att du har haft läkarvården och ett anspråk har lämnats in kallas det förnekande av anspråk. Försäkringsgivare säger också ibland i förväg att de inte kommer att betala för en viss tjänst under förhandstillståndsprocessen. detta är känt som ett förhandsgodkännande - eller förhandsgodkännande - förnekande. I båda fallen kan du överklaga och kanske få ditt försäkringsbolag att omvända sitt beslut och gå med på att betala för åtminstone en del av den tjänst du behöver.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Varför vårdförsäkringsgivare utfärdar förnekelser
Det finns bokstavligen hundratals skäl till att en hälsoplan kan neka betalning för en vårdtjänst. Vissa skäl är enkla och relativt lätta att fixa, medan andra är svårare att ta itu med.
Vanliga orsaker till sjukförsäkringsavslag är:
Pappersfel eller blandningar
Till exempel har din läkarmottagning lämnat in ett krav på John Q. Public, men ditt försäkringsbolag har listat dig som John O. Public. Eller kanske har läkarmottagningen lämnat in fordran med fel faktureringskod.
Frågor om medicinsk nödvändighet
Försäkringsgivaren anser att den begärda tjänsten inte är medicinsk nödvändig. Det finns två möjliga orsaker till detta:
- Du behöver verkligen inte den begärda tjänsten.
- Du behöver tjänsten, men du har inte övertygat din sjukförsäkringsgivare om det. Kanske måste du och din läkare ge mer information om varför du behöver den begärda tjänsten.
Kostnadskontroll
Försäkringsgivaren vill att du ska testa ett annat, oftast billigare alternativ, först. I det här fallet kommer den begärda tjänsten många gånger att godkännas om du testar det billigare alternativet först och det inte fungerar (stegterapi för receptbelagda läkemedel är ett vanligt exempel på detta).
Tjänsten täcks inte av din plan
Den begärda tjänsten är inte en täckt fördel. Detta är vanligt för saker som kosmetisk kirurgi eller behandlingar som inte godkänts av FDA. Det är också vanligt för tjänster som inte faller inom din stats definition av Affordable Care Act: s väsentliga hälsofördelar - om din plan erhålls på den enskilda eller små gruppmarknaden - som kan innehålla saker som akupunktur eller kiropraktik. (Observera att om du har en arbetsgivarsponserad plan som är självförsäkrad eller erhållen på den stora gruppmarknaden, behöver inte ACA: s väsentliga hälsofördelar täckas. Kontrollera dina planuppgifter för att vara säker på att du förstår vad som är och inte är omfattas av din försäkring).
Betydande luckor i täckta förmåner är också vanliga om du har köpt en plan som inte regleras av Affordable Care Act-reglerna (till exempel en kortsiktig hälsoplan eller fast ersättningsplan) och därmed inte behöver täcka tjänster som du kan annars förvänta sig att en hälsoplan ska täcka - saker som receptbelagda läkemedel, mentalvård, modersjukvård etc.
Problem med leverantörens nätverk
Beroende på hur din hälsoplans förvaltade vårdsystem är strukturerad kanske du bara har täckning för tjänster som tillhandahålls av läkare och anläggningar som ingår i planens leverantörsnätverk. Om du går utanför leverantörsnätverket kan du alltså förvänta dig att ditt försäkringsbolag att neka fordran.
Om du söker förhandsgodkännande för att en tjänst ska kunna utföras av en leverantör utanför nätverket kan försäkringsgivaren neka tillståndet men vara villig att överväga det om du väljer en annan vårdgivare. Alternativt kan du försöka övertyga försäkringsbolaget om att din valda leverantör är den enda leverantören som kan tillhandahålla denna tjänst. I så fall kan de göra ett undantag och ge täckning. Var medveten om att leverantören kan balansera faktureringen för skillnaden mellan vad ditt försäkringsgivare betalar och vad leverantören debiterar, eftersom den här leverantören inte har tecknat ett nätverksavtal med ditt försäkringsbolag. Men beroende på omständigheterna kan din stat ha begränsningar påöverraskningbalansera fakturering, vilket förhindrar att du får extra avgifter om behandlingen utanför nätverket var akutvård eller vård som mottogs från en medicinsk leverantör utanför nätverket på en nätverksanläggning.
Saknade detaljer
Kanske fanns det inte tillräckligt med information som lämnades med anspråket eller begäran om förhandsgodkännande. Du har till exempel begärt en MR-undersökning av din fot, men din läkarmottagning skickade ingen information om vad som var fel med din fot.
Du följde inte din hälsoplan
Låt oss säga att din hälsoplan kräver att du får förhandsbehörighet för ett visst icke-nödtest. Du har testet gjort utan att få förhandsbehörighet från ditt försäkringsbolag. Ditt försäkringsbolag har rätt att neka betalning för det testet - även om du verkligen behövde det - för att du inte följde hälsoplanens regler.
I alla icke-nödsituationer är det bästa alternativet att du kontaktar ditt försäkringsbolag innan du planerar ett medicinskt förfarande för att se till att du följer de regler de har angående leverantörsnätverk, förhandsgodkännande, stegterapi etc.
Vad man ska göra med en förnekelse
Oavsett om din hälsoplan nekar ett anspråk på en tjänst som du redan har fått eller om den nekar en begäran om förhandsgodkännande, är det frustrerande att få ett avslag. Men ett förnekande betyder inte att du inte är dettillåtenatt ha just den sjukvården. Istället betyder det antingen att ditt försäkringsbolag inte betalar för tjänsten eller att du måste överklaga beslutet och eventuellt få det täckt om ditt överklagande lyckas.
Om du själv är villig att betala för behandlingen, får du förmodligen vårdtjänsten utan ytterligare dröjsmål.
Om du inte har råd att betala ut ur fickan, eller om du hellre inte vill, kanske du vill undersöka orsaken till förnekelsen för att se om du kan få den omvänd. Denna process kallas att överklaga ett förnekande, och det kan göras som svar på ett föregående godkännande avslag eller förnekandet av ett anspråk efter tjänsten.
Alla hälsoplaner som inte är farfar har en process för att överklaga förnekelser, som kodifierades av Affordable Care Act (farfarplaner har i allmänhet sin egen överklagandeprocess, men de behöver inte uppfylla ACA: s specifika krav för en intern och extern överklagandeprocess). Överklagandeprocessen beskrivs i den information du får när du får besked om att din begäran eller begäran om förhandsgodkännande har nekats.
Följ noggrant din hälsoplan. Håll bra register över varje steg du har tagit, när du tog det och vem du pratade med om du gör saker via telefon. I de flesta fall kommer ditt läkarmottagning också att vara nära involverat i överklagandeprocessen och hantera en hel del av den nödvändiga dokumentationen som måste skickas till försäkringsgivaren.
Om du inte kan lösa problemet genom att arbeta internt inom din hälsoplan kan du begära en extern granskning av förnekelsen. Detta innebär att en myndighet eller annan neutral tredjepart kommer att granska ditt anspråk förnekande (det finns ingen garanterad tillgång till en extern granskning om din hälsoplan är uppskattad, men planen kan fortfarande erbjuda detta frivilligt).
