När försäkringsgivare förnekar akutavdelningen anspråk på icke-akutvård

Om du precis har klippt av fingret i en bordssåg är det ganska tydligt att akutmottagningen ska vara ditt nästa stopp. Men inte alla nödsituationer är helt så tydliga.

Akutrum är de dyraste platserna för medicinsk behandling, så i icke-nödsituationer vill försäkringsgivarna att deras medlemmar använder andra billigare platser, inklusive akutvårdscentraler eller en primärvårdsbyrå. När patienter använder icke-ER-anläggningar är det billigare för försäkringsgivaren, och det innebär en lägre total sjukvårdskostnad - och lägre försäkringspremier - för alla. Men i fallet med en liv- eller lemshotande situation kommer ett akutrum sannolikt att vara det enda stället som är ordentligt utrustat för att hantera vissa situationer.

Och gåtan är att de flesta inte är utbildade i akutmedicin, så om de är i tvivel om svårighetsgraden av en medicinsk situation verkar fel på försiktighetssidan (dvs att gå till akuten) i allmänhet vara den mest försiktiga lösningen.

Anthem skapar kontroverser med nya ER-regler

För det mesta betalar försäkringsgivarna för dessa resor till akuten. Men Anthem har orsakat kontroverser med nya regler i sex stater (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire och Kentucky) som förskjuter kostnaden för ER-besök till patienten om en granskning av påståendet avgör att situationen inte var en nödsituation trots allt.

En patient som Vox profilerade gick till akutmottagningen i Kentucky med försvagande buksmärtor och feber. Hennes mamma, en före detta sjuksköterska, hade rekommenderat henne att gå till akutmottagningen, eftersom hennes symtom var associerade med blindtarmsinflammation, som anses vara en medicinskt nödläge. Men det visade sig att hon i stället hade cystor på äggstockarna, något som bara identifierades efter att medicinsk vård hade tillhandahållits i ER.

Anthem skickade henne sedan en räkning på mer än 12 000 dollar och sa att hennes anspråk hade nekats för att hon hade använt akuten för icke-akutvård. Patienten överklagade och noterade att hon inte hade något sätt att veta att hennes smärta inte var en nödsituation förrän ER-läkarna diagnostiserade henne. Så småningom, efter hennes andra överklagande (och efter att patienten diskuterat sin berättelse med Vox), betalade Anthem räkningen.

ER-räkningar orsakar ofta huvudvärk

Anthems nya regler har genererat massor av rubriker, men överraskande medicinska räkningar som utlöses av en resa till ER är inte nya.

Vissa stater har liknande regler för Medicaid-inskrivna, med högre kopieringar för icke-akut användning av akutmottagningen (men i enlighet med Medicaid-reglerna är kopiorna fortfarande nominella jämfört med kostnaden för vården som tillhandahålls i ER).

Och människor som oavsiktligt befinner sig vid en ER som ligger utanför deras försäkringsplaners nätverk kan sluta med betydande medicinska räkningar, trots att ACA kräver hälsoplaner utan farfar för att täcka akutvården utanför nätverket som om det är nätverk.

Dessa anspråk har länge varit föremål för granskning, med försäkringsgivarna dubbelkontrollerade för att säkerställa att vården faktiskt var en nödsituation innan de betalade ER-räkningarna utanför nätverket. Och även om försäkringsgivaren betalar skadan som om den vore i nätverket är ER utanför nätverket inte skyldig att acceptera försäkringsgivarens betalning som full betalning, eftersom ER har inget avtal med försäkringsgivaren och kan balansera fakturera patienten för den del av räkningen som återstår efter att försäkringsgivaren betalat. Om det var en nätverksanläggning skulle ER behöva skriva av en del av räkningen enligt villkoren i avtalet med försäkringsgivaren. Men det finns inget sådant krav på anläggningar utanför nätverket om inte en stat har gått in med sina egna regler.

Akutvårdens karaktär gör det svårt för patienter att hoppa genom försäkringsringar som annars skulle vara ganska enkla. I icke-nödsituationer ringer folk rutinmässigt till sitt försäkringsbolag för att fråga om förhandsgodkännande eller kontakta en primärvårdsläkare eller sjuksköterska för att se vilken vård som rekommenderas. Men i en nödsituation - eller vad som verkar vara en nödsituation, ur patientens perspektiv - kan dessa saker förbises.

Och för det mesta är det så det ska vara. Om din make har en stroke, ska du inte oroa dig för att ringa ditt försäkringsbolag - du ska ringa 911 eller komma till ER så snabbt som möjligt.

Men när konsumenter hör historier om försäkringsgivare som förnekar ER-räkningar eftersom försäkringsgivaren senare ansåg situationen vara en icke-nödsituation, är det förståeligt oroande. Patienten i Vox-artikeln noterade att efter den erfarenhet hon hade med sin ER-räkning och Anthem hävdar förnekelse kommer hon i framtiden att "gå till primärvården, och de måste tvinga [henne] in i en ambulans för att gå till akuten. "

Förstå din policy innan det är en nödsituation

Ju mer du vet om hur din sjukförsäkringsplan fungerar, desto bättre förberedd blir du för situationer när du slutar behöva använda din täckning. Så det första steget är att noggrant läsa och förstå din policy. Människor tenderar att sticka den i en låda och glömma bort den tills de behöver använda den, men det finns ingen tid för det i en nödsituation. Så, vid en tidpunkt då du inte står inför ett överhängande behov av vård, sätt dig ner med din policy och se till att du förstår:

• Avdragsgilla och out-of-pocket-kostnaderna för din plan, och eventuell copay som gäller för ER-besök (notera att vissa policyer kommer att avstå från copay om du hamnar på sjukhuset via ER, och avgifterna kommer istället gäller för din självrisk - det är sådana saker du vill förstå i förväg, så ring ditt försäkringsbolag och ställ frågor om du är osäker på hur din plan fungerar).
• Oavsett om din plan täcker vård utanför nätverket, och i så fall om det finns ett tak på dina kostnader för vård utanför nätverket. Dessutom, om det finns mer än en ER i ditt område, vill du avgöra vilka som finns i planens nätverk och vilka inte, eftersom det inte är den typ av sak du vill oroa dig för i en nödsituation.
• Oavsett om din plan har en regel som skulle leda till att anspråk nekas för icke-akut användning av ER. Om så är fallet, bekanta dig med din försäkringsgivares definition av nödsituation kontra icke-nödsituation. Om riktlinjerna inte verkar klara, ring ditt försäkringsbolag för att diskutera detta med dem så att du kan förstå vad som förväntas av dig när det gäller vilken typ av anläggning du ska använda i olika situationer (Anthem redogjorde för riktlinjerna i ett brev de skickade till medlemmarna 2017, då deras nya regler trädde i kraft i flera stater).
• Vad dina försäkringsgivares krav är när det gäller förhandsgodkännande för efterföljande medicinska ingrepp som härrör från ett ER-besök.

Vad ska du göra om du får en oväntad ER-faktura?

Om du får en större räkning än väntat efter ett besök i ER, kontakta ditt försäkringsbolag och se till att du förstår allt om räkningen. Är det en balansräkning från en ER utanför nätverket? Eller är det ett avslag på anspråk eftersom ditt försäkringsgivare ansåg att din situation var en icke-nödsituation? Den förra tenderar att vara mycket vanligare, men det är tyvärr också en situation där patienten har mindre i vägen.

Om du har fått en balansräkning från en ER utanför nätverket (dvs. ditt försäkringsgivare har betalat en del av fordran, men ER fakturerar dig för resten av det och skriver inte bort några av avgifterna eftersom de har inget avtal med ditt försäkringsbolag), det finns ett par saker du vill göra:

• Kontrollera med din statens försäkringsavdelning för att se om det finns konsumentskyddslagar eller föreskrifter i ditt land som hanterar balansfakturering i nödsituationer. Det finns ingen federal reglering som förhindrar balansfakturering från leverantörer utanför nätverket, men vissa stater har tagit upp problemet.
• Om det inte finns något som din stat kan göra, kontakta direkt ER-nätverket och se om de kommer att förhandla med dig. De kan vara villiga att acceptera ett mindre belopp som full betalning.

Om du har fått ett meddelande om att ditt anspråk har avslagits eftersom ditt försäkringsbolag har fastställt att din situation inte var en nödsituation (och du tror att det verkligen var en nödsituation eller åtminstone en där en klok person skulle överväga det en nödsituation), har du mer utrymme när det gäller överklagandeprocessen:

• Om din plan inte är uppskattad garanterar ACA dig rätten till en intern överklagandeprocess, och om försäkringsgivaren fortfarande nekar ditt anspråk har du också tillgång till en extern granskning av en oberoende tredje part.
• Du kan börja med att inleda den interna överklagandeprocessen med ditt försäkringsbolag och även genom att kontakta ditt statliga försäkringsavdelning för att se om de har någon vägledning för dig.
• Håll reda på vad som händer under överklagandeprocessen, inklusive namn på personer du pratar med och all kommunikation du får från ditt försäkringsbolag. Du vill också hålla sjukhuset i slingan, eftersom de kan behöva skicka ytterligare information till försäkringsbolaget för att visa att din situation motiverar en resa till ER.
• Om interna och externa överklaganden misslyckas, vill du ta itu med situationen med sjukhuset. De kan vara villiga att minska sin faktura eller skapa en hanterbar betalningsplan.

Kontroversen kring överraskning ER-räkningar

Nyheten om Anthems nya ER-riktlinjer i Georgia, Indiana, Missouri och Kentucky 2017 och sedan i Ohio och New Hampshire 2018 möttes med ett skrik från patienter och konsumentförespråkare. American College of Emergency Physicians pressade tillbaka med en video som skapats för att belysa bristerna i ett system som i huvudsak ger patienterna förståelse för vad som är och inte är en nödsituation, när vissa situationer helt enkelt inte kan bedömas utan att köra tester.

Och en analys från JAMA Network indikerade att om Anthems policy skulle antas av alla kommersiella försäkringsbolag, kan anspråk potentiellt nekas för var sjätte akutbesök.

Anthem har sagt att deras tillvägagångssätt är baserat på språk som redan fanns i deras kontrakt och att den "kloka lekmannen" -standarden alltid har använts men nu tillämpas (dvs om en "klok lekmann" skulle betrakta det som en nödsituation, då är det men det är helt klart ett kontroversiellt drag. Patienter, medicinska leverantörer och konsumentförespråkare oroar sig för att praxis kan spridas till fler försäkringsbolag och lämna patienter med obeslutsamhet (vid en mycket olämplig tidpunkt) om huruvida de ska söka vård i ER, vilket resulterar i potentiellt sämre hälsoresultat. Men Anthem, och kanske andra försäkringsgivare att följa, är inriktade på att höja kostnaderna för vård - en uppgift som nästan alla är överens om är nödvändig, men få är överens om hur man ska utföra.

Och även om påståenden om retroaktivt bestämd icke-akut användning av ER genererar förvirring och oro, har frågan om överraskande medicinska räkningar efter ett ER-besök varit ett pågående problem som långt föregår Anthems nya policy. Enskilda stater har i vissa fall arbetat för att ta itu med problemet, men det är fortfarande ett problem i många delar av landet.

Även om lösningarna verkar uppenbara när man tittar på dem från en patient eller konsumentförespråkare är det utmanande att få alla intressenter med. För närvarande måste konsumenterna förstå så mycket de kan om hur deras täckning fungerar och vad deras överklaganderätt är om de befinner sig med en oväntad räkning efter ett besök i ER.