Hur hänvisningar fungerar med din sjukförsäkring

En remiss är en speciell typ av förgodkännande som enskilda hälsoplanmedlemmar - främst de med hälsovårdsorganisation (HMO) eller POS-planer - måste få från sin valda primärvårdsläkare (PCP) innan de träffar en specialist eller en annan läkare inom samma nätverk.

Vissa planer kräver att hänvisningen sker skriftligen direkt från läkaren, medan andra accepterar ett telefonsamtal från din primärvårdsläkare.

För att se till att allt är i ordning när det gäller att träffa en specialist, bör du vara proaktiv och se till att ditt försäkringsgivare har fått en remissinnandu gör en tid med din specialist. Då vet du att ditt besök hos specialisten täcks av din vårdplan.

Hänvisningar till HMO- och POS-planer

Heath-underhållsorganisationer kräver att du väljer en primärvårdsläkare. Primärvården är sedan ansvarig för att hantera all din vård framöver. Primärvårdsläkaren blir ansvarig för att göra rekommendationer så långt som behandlingskurser, specialistbesök, mediciner och mer.

Primärvårdsläkaren tillhandahåller också hänvisningar för andra nödvändiga tjänster eller specialistbesök inom nätverket. Med dessa hänvisningar kan du gå till en annan läkare eller en specialist inom hälsoplanens nätverk. Om du inte har någon remiss från din primärvårdsläkare kommer din HMO sannolikt inte att täcka tjänsten alls.

Men vissa moderna HMO har lindrat dessa regler och tillåter nu medlemmar att besöka specialister inom planens nätverk utan att få en remiss från sin primärvårdsläkare. Så du vill kontrollera de specifika kraven i din plan.

Oavsett om en remiss krävs, kräver HMOs vanligtvis att medlemmar får all sin vård från leverantörer som är i planens nätverk, med vård utanför nätverket som endast täcks i nödsituationer.

HMO har blivit mycket vanligare på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden under de senaste åren när försäkringsbolag arbetar för att kontrollera kostnaderna. Sjukförsäkringsutbytena i vissa stater har inte längre några PPO-alternativ tillgängliga.

Point of service planer kräver också remisser från en PCP för att se en specialist. Men till skillnad från en HMO täcker en kassa i allmänhet en del av kostnaden för vård utanför nätverket, så länge du har en remiss från din PCP (med en HMO måste hänvisningen fortfarande vara till en specialist som deltar i planens nätverk).

Hänvisningar krävs inte: PPO och EPO

Hänvisningar är inte nödvändiga för en föredragen leverantörsorganisation (PPO) eller en exklusiv leverantörsorganisation (EPO). En PPO är en hälsoplan som har kontrakt med ett brett nätverk av "föredragna" leverantörer.

Du kan också välja din vård eller tjänst från nätverket. En EPO har också ett nätverk av leverantörer, men det täcker vanligtvis inte någon vård utanför nätverket om det inte är en nödsituation.

Till skillnad från en vårdorganisation behöver du i en PPO eller EPO inte välja en primärvårdsläkare och du behöver inte hänvisningar för att se andra leverantörer i nätverket. På grund av denna flexibilitet tenderar PPO-planer att vara dyrare än HMO-planer med annars jämförbara fördelar.

I själva verket, även om PPO: er fortfarande är den vanligaste typen av arbetsgivarsponserad plan, är de inte lika vanliga på den enskilda marknaden som de en gång var, eftersom försäkringsgivarna har funnit dem dyrare att erbjuda.

Betalning

Försäkringsbetalning för tjänster inom ett särskilt nätverk varierar beroende på typ av plan.

In-nätverk

Oavsett om du har en HMO, EPO, POS eller en PPO, för tjänster i nätverket är du ansvarig för återbetalningar och självrisken och samförsäkring om din plan använder den.

HMO-, POS- och EPO-planer tenderar att ha lägre självrisker och sambetalningar jämfört med PPO-planer, även om detta i allmänhet inte är fallet för planer som köps på den enskilda marknaden.

Arbetsgivarsponserade PPO: er tenderar att ha högre kostnadsdelning än andra typer av arbetsgivarsponserade täckningar, men om du köper en egen hälsoplan kanske du bara hittar HMO och EPO i ditt område, och de kan ha kostnad delning som är ganska hög.

Utanför nätverket

Med en HMO eller EPO omfattas du vanligtvis inte av tjänster utanför nätverket om det inte är en nödsituation.

Med en PPO eller POS finns det vanligtvis täckning för vård utanför nätverket, men leverantören är fri att balansera fakturering för den del som ditt försäkringsgivare inte täcker eftersom leverantören inte har tecknat ett kontrakt med ditt försäkringsgivare (med en POS behöver du en hänvisning från din PCP för att ha någon försäkringsskydd för behandling utanför nätverket).

Om du väljer att gå utanför nätverket för din vård måste du vanligtvis betala leverantören initialt och sedan få ersättning av PPO. De flesta PPO-planer har högre årliga självrisker och maximala out-of-pocket-kostnader för vård utanför nätverket, och vissa PPO-planer har ingen begränsning för de out-of-pocket-kostnader du kommer att ådra dig om du går utanför nätverket.