De flesta är ganska vana vid tanken att en stor fordran på deras bilförsäkring eller husägare skulle kunna utlösa en premiehöjning (notera att detta verkligen inte alltid är fallet). Så det är en vanlig missuppfattning att detsamma är sant. för sjukförsäkring.
Men så är inte fallet, och det var inte fallet även innan Affordable Care Act reformerade marknaden för sjukförsäkring.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesInga premiefluktuationer baserade på individuella anspråk
Redan före 2014, när sjukförsäkring på den enskilda marknaden var medicinskt tecknad i nästan alla stater, fanns det ingen möjlighet att justera en viss försäkrings premie baserat på ett krav. När personen väl var försäkrad fanns det inget utrymme för att justera personens skattesats oberoende av resten av riskpoolen.
The Old Days: Medical Underwriting
Före 2014 fanns det flexibilitet i alla utom fem stater för vårdförsäkringsgivare att ställa införstapriser baserade på sökandens medicinska historia. Så en sökande med befintliga tillstånd kan ha erbjudits en plan, men med en premie som var högre än standardpriserna.
Detta var ett alternativ till existerande tillståndsuteslutningar - där det redan existerande tillståndet helt enkelt inte skulle täckas alls - och initiala hastighetsökningar varierade vanligtvis från 10% till 100%, beroende på tillståndets svårighetsgrad (och ungefär 13 % av de sökande kunde inte alls få en plan på den privata marknaden före 2014, eftersom deras befintliga förhållanden ansågs vara för mycket av en risk för försäkringsgivarna att acceptera, även med högre priser eller uteslutningsförare).
Men när du väl var försäkrad skulle framtida skadestånd inte leda till en räntehöjning som är unik för din plan. Om din plan inkluderade en initial räntehöjning, skulle det ligga kvar hos dig. Så om din premie justerades upp med 25% under försäkringsprocessen, skulle den fortsätta vara 25% högre än standardräntan under kommande år. Men om du senare hade ett anspråk - till och med ett mycket stort - skulle din ränteförändring för följande år vara densamma som ränteförändringen för alla andra med samma plan i ditt geografiska område. [Detta var utöver de förändringar av priser som gäller baserat på ålder; det fanns - och fortsätter att finnas - ett åldersklassificeringssystem som tillämpar mer betydande åldersbaserade premiehöjningar när människor blir äldre. Men återigen är detta enhetligt i alla försäkringstagare och varierar inte beroende på anspråk.]
Räntehöjningar har alltid drivits av fordringar, men de totala fordringarna är spridda över alla försäkrade i en viss pool, som vanligtvis inkluderar andra personer med samma plan i samma område. Så om många människor i riskpoolen hade betydande anspråk kan allas priser öka kraftigt det kommande året. Men de skulle öka med samma procentsats för alla i den specifika riskpoolen, oavsett om de hade ett stort krav, ett litet skada eller inga fordringar alls.
ACA: s betygsreformer
Enligt Affordable Care Act finns det inte längre någon flexibilitet för försäkringsgivarna att justera priser baserat på en sökandes medicinska historia eller kön för hälsoplaner som köps på enskilda och små gruppmarknader. Priser på dessa marknader kan bara variera beroende på ålder, geografiskt område (dvs. ditt postnummer) och tobaksbruk (11 stater och District of Columbia har tagit detta ett steg längre och förbjudit eller ytterligare begränsat tobaksavgifter på sjukförsäkringsplaner Och vissa försäkringsbolag har valt att inte införa tobaksavgifter, inte ens i stater där de får göra det).
Så idag betalar en sökande som är mitt i cancerbehandling samma pris som en annan sökande som är helt frisk, så länge de väljer samma plan, bor i samma område, är båda i samma ålder och har samma tobak status.
Och med tiden kommer de att fortsätta att ha priser som är lika med varandra, oavsett om någon av dem gör anspråk hos sjukförsäkringsbolaget.Deras priser kommer att öka med tiden, men det bör inte förväxlas med individualiserade räntehöjningar som utlöses av ett anspråk.
När anställda blir äldre ökar deras priser. Ålder är en av de faktorer som sjukförsäkringsföretag fortfarande kan använda för att fastställa priser, men enskilda och små gruppers sjukförsäkringsföretag kan inte ta ut äldre mer än tre gånger så mycket som de tar ut yngre människor (Vermont, New York och Massachusetts) införa strängare gränser: New York och Vermont tillåter inte försäkringsgivare att använda ålder som en satsfaktor, och Massachusetts begränsar förhållandet till 2: 1, i stället för 3: 1-förhållandet som är tillåtet enligt federala regler).
Och de totala priserna för alla på planen kommer vanligtvis att öka från år till år, baserat på de totala fordringar som lämnats in av alla på planen. Men de kommer att öka med samma procentsats för personer som lämnade in stora fordringar, personer som lämnade in små fordringar och personer som inte gjorde några anspråk alls. Och några år minskar premierna. Vi har sett det för många planer på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden under de senaste åren. Efter branta räntehöjningar 2017 och 2018 har räntorna varit ganska stabila för 2019, 2020 och 2021, med övergripande premiesänkningar i många områden i hela landet.
Så länge din plan inte avbryts kan du fortsätta att förnya den från ett år till nästa (notera att detta inte gäller kortsiktiga sjukförsäkringsplaner, och ACA: s konsumentskyddsregler gäller inte till kortsiktiga planer), och dina förnyelsepriser påverkas inte av dina anspråk under föregående år - istället kommer din skattesats att ändras med samma procentsats som alla andra i planens geografiska pool.
Och från det motsatta perspektivet sker premiumökningar från ett år till ett annat, även om du inte gör några anspråk alls. Återigen bestäms dina räntehöjningar av de totala fordringarna för hela riskpoolen. även om du kanske inte hade några anspråk, gjorde andra människor det. Och även om det kan verka frustrerande de åren du inte har några fordringar, kommer du att uppskatta det faktum att räntehöjningar inte är individualiserade (baserat på anspråk) under år då du har ett stort krav.
Större grupppremier beror på koncernens anspråkshistorik
Begränsningarna av premiumvariationer på marknaden för enskilda och små grupper gäller inte den stora gruppens sjukförsäkringsmarknad (i de flesta stater betyder det 50 eller fler anställda, även om det finns fyra stater - Kalifornien, Colorado, New York och Vermont - där stora grupper har 100 eller fler anställda). Majoriteten av mycket stora sjukförsäkringsplaner är självförsäkrade. Men när stora arbetsgivare köper täckning från ett försäkringsbolag kan försäkringsgivaren basera premierna på arbetsgivarens övergripande skadeanmälan. .
För att klargöra varierar priserna inte från en anställd till en annan baserat på medicinska anspråk. Men till skillnad från marknaderna för enskilda och små grupper (där skadekostnader måste fördelas över hela riskpoolen, som inkluderar alla försäkringsgivarens övriga individuella planer eller mindre gruppplaner), kan arbetsgivarens övergripande skadeanmälan tas med i beräkningen när han fastställer premier på den stora gruppmarknaden. Återigen finns det dock ingen möjlighet att utpeka en anställd med höga kostnadskrav och öka personens premier oberoende av resten av gruppen.
Använd din plan, men överanvänd inte den
Avhämtningen här är att du inte ska vara rädd för att lämna in ett krav när det behövs. Du behöver inte oroa dig för att du kommer att få en högre sjukförsäkringspremie som ett resultat.
Men ditt anspråk kommer att vara en del av den totala skadebildet för din hälsoplan när det kommande årets priser fastställs, så att undvika överutnyttjande (dvs. saker som att gå till akutmottagningen när akutvård eller en primärvårdsläkare skulle räcka) gynnar alla i din riskpool.
.jpg)
