En DRG, eller diagnostisk grupp, är hur Medicare och vissa sjukförsäkringsbolag kategoriserar sjukhuskostnader och bestämmer hur mycket du ska betala för din sjukhusvistelse.
I stället för att betala sjukhuset för varje specifik tjänst som det tillhandahåller, betalar Medicare eller privata försäkringsbolag ett förutbestämt belopp baserat på din diagnosrelaterade grupp.
Detta omfattar flera mätvärden utformade för att klassificera de resurser som behövs för att ta hand om dig baserat på diagnos, prognos och olika andra faktorer.
Thomas Barwick / Getty ImagesSedan 1980-talet har DRG-systemet inkluderat en all-betalkomponent för icke-Medicare-patienter plus MS-DRG-systemet för Medicare-patienter. MS-DRG-systemet används i större utsträckning och är i fokus för denna artikel. (MS står för Medicare Severity.)
Enligt Medicares DRG-tillvägagångssätt betalar Medicare sjukhuset ett förutbestämt belopp enligt det stationära framtida betalningssystemet (IPPS), med det exakta beloppet baserat på patientens DRG eller diagnos.
När du släpps från sjukhuset kommer Medicare att tilldela en DRG baserat på huvuddiagnosen som orsakade sjukhusvistelsen, plus upp till 24 sekundära diagnoser.
DRG kan också påverkas av de specifika procedurer som behövdes för att behandla dig (eftersom två patienter med samma tillstånd kan behöva mycket olika typer av vård). Din ålder och kön kan också beaktas för DRG.
Om sjukhuset spenderar mindre än DRG-betalningen på din behandling, gör det vinst. Om det spenderar mer än att DRG-betalningen behandlar dig förlorar det pengar.
Ett annat system, kallat långtidsvårdssjukhusprospektivt betalningssystem (LTCH-PPS), används för långvariga akutvårdssjukhus, baserat på olika DRG under Medicare Severity Long-Care Diagnos-Related Groups system, eller MS- LTC-DRG.
Bakgrund
Innan DRG-systemet introducerades på 1980-talet skickade sjukhuset en räkning till Medicare eller ditt försäkringsbolag som innehöll avgifter för varje plåster, röntgen, spritservett, sängbrun och aspirin plus en rumsavgift för varje dag du var på sjukhus.
Detta uppmuntrade sjukhus att hålla dig så länge som möjligt och utföra så många ingrepp som möjligt. På det sättet tjänade de mer pengar på rumsavgifter och fakturerade mer plåster, röntgen och spritservetter.
När hälso- och sjukvårdskostnaderna ökade sökte regeringen ett sätt att kontrollera kostnaderna samtidigt som sjukhusen uppmuntrades att tillhandahålla vården mer effektivt. Det som resulterade var DRG. Från och med 1980-talet förändrade DRG hur Medicare betalar sjukhus.
Istället för att betala för varje dag du är på sjukhuset och varje plåster som du använder, betalar Medicare ett enda belopp för din sjukhusvistelse enligt din DRG, som baseras på din ålder, kön, diagnos och de medicinska procedurerna som är involverade i din omsorg.
Medicare utmaningar
Tanken är att varje DRG omfattar patienter som har kliniskt liknande diagnoser och vars vård kräver lika mycket resurser för att behandla.
DRG-systemet är avsett att standardisera sjukhusersättning med hänsyn till var ett sjukhus ligger, vilken typ av patienter som behandlas och andra regionala faktorer.
Implementeringen av DRG-systemet var inte utan utmaningar. Återbetalningsmetoden har påverkat slutresultatet på många privata sjukhus, vilket har lett till att vissa kanaliserar sina resurser till högre vinsttjänster.
För att motverka detta introducerade Act of Affordable Care Act (ACA) Medicare betalningsreformer, inklusive buntade betalningar och Accounting Care Organisations (ACO). DRG är fortfarande den strukturella ramen för Medicare sjukhusbetalningssystem.
Beräkning av DRG-betalningar
För att komma med DRG-betalningsbelopp, beräknar Medicare den genomsnittliga kostnaden för de resurser som krävs för att behandla människor i en viss DRG, inklusive den primära diagnosen, sekundära diagnoser och comorbiditeter, nödvändiga medicinska ingrepp, ålder och kön.
Basräntan justeras sedan baserat på en rad olika faktorer, inklusive löneindex för ett visst område. Ett sjukhus i New York City betalar till exempel högre löner än ett sjukhus på landsbygden i Kansas, och det återspeglas i betalningsgraden som varje sjukhus får för samma DRG.
För sjukhus i Alaska och Hawaii justerar Medicare till och med den icke-arbetande delen av DRG-basbeloppet på grund av de högre levnadskostnaderna. Justeringar av DRG-basbetalningen görs också för sjukhus som behandlar många oförsäkrade patienter och för undervisningssjukhus.
Baslinjens DRG-kostnader beräknas om årligen och frigörs till sjukhus, försäkringsbolag och andra vårdgivare genom Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
DRG: s inverkan på vården
DRG-betalningssystemet uppmuntrar sjukhus att bli mer effektiva och tar bort sitt incitament att överbehandla dig.
Det är dock ett tveeggat svärd. Sjukhus är nu angelägna om att släppa dig så snart som möjligt och anklagas ibland för att skriva ut människor innan de är friska nog att åka hem säkert.
Medicare har regler på plats som straffar ett sjukhus under vissa omständigheter om en patient återinförs inom 30 dagar. Detta är avsett att avskräcka från tidig urladdning, en metod som ofta används för att öka omsättningshastigheten för sängbeläggningen.
Dessutom måste sjukhuset i vissa DRG-delar dela en del av DRG-betalningen med rehabiliteringsanläggningen eller vårdgivaren i hemmet om det lämnar en patient till en rehabanläggning eller med hemhälsostöd.
Eftersom dessa tjänster innebär att du kan bli utskriven tidigare är sjukhuset angelägen att använda dem så det är mer sannolikt att tjäna pengar på DRG-betalningen.
Medicare kräver dock att sjukhuset delar en del av DRG-betalningen med rehabiliteringsanläggningen eller hemsjukvården för att kompensera de extra kostnader som är förknippade med dessa tjänster.
IPPS-betalningen baserad på din Medicare DRG täcker också öppenvårdstjänster som sjukhuset (eller en enhet som ägs av sjukhuset) tillhandahöll dig under de tre dagarna fram till sjukhusvistelsen.
Öppenvårdstjänster omfattas normalt av Medicare del B, men detta är ett undantag från den regeln, eftersom IPPS-betalningarna kommer från Medicare del A.
.jpg)
