Hur Obamacare förändrade arbetsgivarstödda sjukförsäkringar

Eftersom så många av Affordable Care Act (ACA) bestämmelser gäller för den enskilda marknaden, är den arbetsgivarsponserade försäkringsmarknaden ibland utelämnad från diskussionen. Men arbetsgivarsponserad sjukförsäkring är den absolut vanligaste täckningsformen i USA. Endast cirka 6% av amerikanerna köpte täckning på den enskilda marknaden 2018, i motsats till cirka 50% som hade täckning från en arbetsgivare.

Den enskilda sjukförsäkringsmarknaden är väldigt annorlunda idag än innan ACA (aka, Obamacare) implementerades. Och även om förändringarna inte har varit lika uttalade på den arbetsgivarsponserade sjukförsäkringsmarknaden (särskilt marknaden för stora grupper), finns det många aspekter av ACA som gäller de hälsoplaner som arbetsgivare erbjuder sina anställda.

Stora arbetsgivare måste erbjuda täckning

Före 2014 fanns det inget krav på att arbetsgivare skulle erbjuda sina anställda sjukförsäkring. De allra flesta stora arbetsgivare erbjöd täckning, men det var deras val. ACA: s arbetsgivares delade ansvar (arbetsgivarmandat) kräver att arbetsgivare med 50 eller fler heltidsanställda erbjuder en överkomlig sjukförsäkring till sina anställda som arbetar minst 30 timmar i veckan. straff.

Även om ACA: s individuella mandatstraff inte längre gäller (från och med 2019) kommer stora arbetsgivare som inte ger överkomliga minimivärdestäckningar till sina heltidsanställda att fortsätta att drabbas av påföljder.

Detta arbetsgivarmandat innebär att stora arbetsgivare måste erbjuda täckning som ger minimivärde och anses vara överkomligt för arbetstagaren. Arbetsgivare är dock inte skyldiga att se till att täckning är överkomlig för makar och anhöriga, och "familjefel" innebär att i vissa fall kan det inte finnas någon hållbar väg för att få en överkomlig täckning för en anställds familjemedlemmar. (De flesta stora arbetsgivare täcker den största delen av premierna, även för familjemedlemmar. Men så är inte alltid fallet).

Alla planer måste täcka sina egna kostnader

År 2021 måste alla hälsoplaner som inte är farfar och icke-mormor täcka sina egna kostnader på 8 550 USD för en individ och 17 100 $ för en familj. Och familjeplanerna måste ha inbäddat individuella maxkostnader inte överstiga det tillåtna individuella beloppet utan kostnad, oavsett om planen har en självrisk.

Gränsen utanför fickan gäller endast vård i nätverket (om du går utanför planens nätverk kan kostnaderna utan kostnad vara mycket högre eller till och med obegränsad).

Bestämmelsen för att begränsa egenkostnaderna gäller grupp- (arbetsgivarsponserade) planer såväl som individuella planer, så länge de inte är farfar (planer som redan var i kraft när ACA undertecknades i lag den 23 mars , 2010) eller mormor (planer som gällde före slutet av 2013).

Inga dollargränser för viktiga hälsofördelar

ACA definierade tio ”väsentliga hälsofördelar” som måste täckas av alla nya individuella planer och små gruppplaner (i de flesta stater definieras liten grupp som upp till 50 anställda).

Om du arbetar för en arbetsgivare med högst 50 anställda och din arbetsgivare har registrerat sig i planen sedan januari 2014, täcker din hälsoplan de väsentliga hälsofördelarna utan dollargränser för hur mycket planen kommer att betala för dessa förmåner om ett år eller mer hela tiden du har täckningen. (Observera att specifikationerna för exakt vad som täcks inom varje förmånskategori varierar beroende på stat, eftersom det baseras på varje stats riktplan.)

Om du arbetar för en stor arbetsgivare (i de flesta stater, mer än 50 anställda; men i Kalifornien, Colorado, New York eller Vermont, mer än 100 anställda), kanske din hälsoplan inte täcker all nödvändig hälsa fördelar, eftersom det inte krävs enligt ACA (som diskuteras nedan är förebyggande vård ett undantag. Alla planer utan farfar är skyldiga att täcka vissa förebyggande tjänster utan kostnadsdelning, och detta gäller stora gruppplaner också).Men för alla viktiga hälsofördelar planengörtäckning, kan den inte införa en årlig eller livslängd dollargräns för hur mycket planen kommer att betala för dessa förmåner. Och de flesta stora gruppplaner täcker de flesta av de väsentliga hälsofördelarna, särskilt nu när stora gruppplaner krävs för att ge minimivärde.

Förbudet mot livstidsförmåner för viktiga hälsofördelar gäller även för farfarplaner och förbudet mot årliga förmåner för väsentliga hälsofördelar gäller för farfar som arbetsgivare har sponsrat.

Ingen medicinsk garanti för små gruppplaner

Före 2014 kunde försäkringsgivarna basera en liten grupps premie på gruppens övergripande medicinska historia även om vissa stater begränsade eller förbjöd denna praxis. ACA har förbjudit sjukförsäkringsföretag att använda en liten grupps medicinska historia för att fastställa premier.Igen, i de flesta stater gäller detta arbetsgivare med 50 eller färre anställda.

Befintliga förhållanden täcks utan väntetider

Före ACA kunde arbetsgivarsponserade planer införa väntetider för befintliga förhållanden om anmälaren inte hade upprätthållit kontinuerlig täckning innan de registrerade sig i planen (enligt villkoren för HIPAA, anmälda som hade bibehållit kontinuerlig kreditvärdig täckning innan de registrerade sig var inte föremål för väntetider för deras redan existerande förhållanden).

Det innebar att en nyanställds täckning kunde vara i kraft (med den anställde som betalar premier), men befintliga förhållanden täcktes ännu inte. ACA ändrade det. Arbetsgivarsponserade hälsoplaner kan inte införa befintliga väntetider på nya anmälare, oavsett om de hade kontinuerlig täckning innan de registrerade sig i planen.

Alla planer inkluderar moderskapstäckning

Sedan 1978 har arbetsgivarstödda hälsoplaner i USA varit skyldiga att inkludera moderskapstäckning om arbetsgivaren hade 15 eller fler anställda och valde att erbjuda sjukförsäkring. Och i 18 stater fanns det regler före ACA som krävde moderskapstäckning i små gruppplaner även när arbetsgivaren hade färre än 15 anställda.

Men mödravård är en av ACA: s väsentliga hälsofördelar, vilket innebär att den har inkluderats i alla nya individuella planer och smågruppsplaner som sålts sedan 2014. Det fyllde luckorna i stater där mycket små gruppplaner (färre än 15 anställda) inte ' t måste täcka moderskap vård före 2014. Det finns inget arbetsgivarmandat för arbetsgivare med färre än 50 anställda. Men om små grupper väljer att erbjuda täckning till sina anställda kommer planen nu att inkludera moderskap i alla stater.

Väntetider får inte överstiga 90 dagar

När en anställd har fastställts berättigad till täckning enligt en arbetsgivarsponserad plan kan väntetiden för att täckningen ska börja inte överstiga 90 dagar (andra regler gäller i de fall då anställda måste arbeta ett visst antal timmar eller få en viss jobbklassificering för att bestämmas berättigad till täckning).

Observera att detta skiljer sig från de tidigare befintliga väntetiderna som beskrivs ovan. En arbetsgivare kan fortfarande låta en berättigad anställd vänta upp till 90 dagar tills täckningen börjar. Men när det börjar kan det inte finnas någon ytterligare väntetid innan täckningen träder i kraft för befintliga förhållanden.

Barn kan vara kvar på föräldrarnas plan fram till 26 års ålder

Sedan 2010 har alla hälsoplaner krävts för att barn ska kunna stanna kvar på en förälders plan tills de fyller 26 år. Detta gäller arbetsgivarstödda planer såväl som individuella planer, och det gäller även farfarplaner. Det finns inget krav på att unga vuxna ska vara studenter eller ekonomiskt beroende av sina föräldrar för att stanna kvar i sin sjukförsäkringsplan.

Förebyggande vård täcks gratis

Förebyggande vård är en av de viktigaste hälsofördelarna som omfattas av alla individuella planer och små gruppplaner enligt ACA. Men det krävs också att omfattas av stora gruppplaner och självförsäkrade planer (morfarplaner är undantagna från det förebyggande vårdmandatet). Du kan hitta en omfattande lista över förebyggande hälsovårdstjänster som täcks utan kostnad för patient under ACA: s mandat för förebyggande vård på US Centers for Medicare & Medicaid Services webbplats: HealthCare.gov.