En översikt över hälsoförsäkringens kostnadsdelning

Kostnadsdelning avser det faktum att du och ditt sjukförsäkringsbolag båda betalar en del av dina medicinska kostnader under året. Din sjukförsäkringsgivare kräver att du betalar en del av kostnaden för dina sjukvårdskostnader för att förhindra överanvändning av vårdtjänster och för att hålla sjukförsäkringspremierna i schack. Planer med lägre kostnadsdelning (dvs. lägre självrisker, sambetalningar och totala kostnader för egen kostnad när du behöver medicinsk vård) tenderar att ha högre premier, medan planer med högre kostnadsdelning tenderar att ha lägre premier.

Kostnadsdelning minskar premierna (eftersom det sparar ditt sjukförsäkringsbolag pengar) på två sätt. Först betalar du en del av räkningen. eftersom du delar kostnaden med ditt försäkringsbolag betalar de mindre. För det andra, eftersom du måste betala en del av räkningen är det mer troligt att du bara söker medicinsk vård när du verkligen behöver det.

Det finns några hälsovårdsreformförslag som kräver en övergång till ett system där människor inte betalar något vid den tidpunkt de får vård. Men för närvarande ingår kostnadsdelning i praktiskt taget alla befintliga sjukförsäkringsprogram i USA, inklusive privata hälsoplaner, Medicare och till och med Medicaid.

De vanligaste formerna för kostnadsdelning är självrisker, sambetalningar och samförsäkring. De månatliga premier du betalar för att få sjukförsäkringsskydd anses inte vara en typ av kostnadsdelning. Låt oss kort ta en minut för att förstå hur var och en av dessa typer av kostnadsdelning fungerar:

Avdragsgill

Självrisken är det belopp som du måste betala för vissa tjänster innan din hälsoplan börjar täcka dina utgifter. För de flesta hälsoplaner gäller självrisken en gång per kalenderår, även om det kan finnas separata självrisker för medicinska kostnader och receptbelagda kostnader.

De flesta hälsoplaner har självrisker, men de varierar avsevärt i storlek. Vissa planer har självrisker så låga som $ 250 eller $ 500, medan andra planer har självrisker som överstiger $ 5000. Men till skillnad från samförsäkring (diskuteras nedan) kommer självrisken att vara ett förutbestämt belopp snarare än en procentandel av räkningen. Affordable Care Act (ACA) begränsar de totala kostnaderna för alla planer (utom de som är farfar eller mormor) till högst 8 150 $ 2020 (8 550 $ 2021), så självrisken kan inte överstiga det belopp.

När du har betalat din självrisk börjar din hälsoplan plocka upp åtminstone en del av fliken för dina pågående sjukvårdskostnader under resten av året. Men om din hälsoplan innehåller kopior för tjänster som läkarbesök eller recept, fortsätter du att betala dessa kopior tills du når ditt maximalt för året.

Om du har Original Medicare kommer din del A självrisk att gälla en gång per förmånsperiod, snarare än per år. Så du kan eventuellt behöva betala mer än en självrisk under ett visst år, men du skulle också vara skyddad från att behöva betala självrisken två gånger om du är på sjukhus i slutet av året och fortfarande är på sjukhuset när det nya året börjar.

Kopieringar

Liksom självrisker är kopieringar (även kända som kopieringar) ett fast belopp som du betalar för vissa medicinska tjänster. Men copays tenderar att vara mycket mindre än självrisker. En hälsoplan kan till exempel ha en avdragsgill på $ 1 500, men kräver endast $ 35 kopior för att se en primärvårdsläkare.

I så fall skulle du betala $ 35 för att se din läkare, och din hälsoplan skulle betala resten av läkarens räkning, oavsett om du redan hade uppfyllt din självrisk för året eller inte. Det finns några hälsoplaner som börjar möjliggöra kopior av receptbelagda läkemedel först efter att en receptavdragsgill uppfylls. På en sådan plan kan du betala de första $ 500 i receptkostnaderna och sedan börja betala ett fast belopp för varje recept.

I allmänhet gäller copays och självrisken för olika tjänster, och det belopp du spenderar på copays räknas inte med i självrisken (men alla hälsoplaner är olika, så läs det finstilta på din). Men alla ACA-kompatibla planer räknar med det belopp som du spenderar på copays mot planens out-of-pocket-maximum, och självrisker räknas med i det maximala utgiftsbeloppet.

Och vissa hälsoplaner har vad de hänvisar till som en "sjukhus copay" som kan vara $ 500 eller mer. Även om detta är ett belopp mer i linje med vad vi skulle tänka på som en avdragsgill, är skillnaden att kopieringen kan bedömas flera gånger under året (tills du når ditt max-out-pocket), medan en självrisk skulle i allmänhet bara bedömas en gång, även om du är på sjukhus flera gånger (som nämnts ovan fungerar det annorlunda om du har Medicare del A).

Samförsäkring

Till skillnad från självrisker och copays är samförsäkring inte ett specifikt dollarbelopp. Istället är det en procentandel av de totala kostnaderna. Coinsurance börjar vanligtvis att gälla efter att självrisken har uppnåtts, och du fortsätter att betala den tills du når maxpriset för din plan. Samförsäkring gäller i allmänhet inte tjänster som omfattas av en copay.

Så låt oss säga att din plan har en självrisk på 1 000 $ och 80/20 myntförsäkring, med en maxgräns på 4 000 $. Låt oss nu anta att du har en mindre öppenvårdsoperation som kostar $ 3000, och det är din första medicinska kostnad för året (dvs. du har inte betalat något för din självrisk tidigare på året). Du betalar de första 1 000 $ (avdragsgill) och du betalar också 20% av de återstående 2 000 $. Det kommer att lägga $ 400 till din räkning, vilket ger din totala out-of-pocket för operationen till $ 1400. Din försäkring täcker de övriga 1600 $ (80% av den del av räkningen som låg över din självrisk).

Låt oss säga att du har en dålig olycka senare på året och slutar med 200 000 dollar i medicinska räkningar. Du har redan mött din självrisk, så du går direkt till samförsäkring. Du betalar 20% av fakturan,men bara tills du har betalat 2600 $. Det beror på att din hälsoplan har ett lock på 4000 dollar och att du redan spenderat 1 400 dollar i fickan på den tidigare operationen. Så de första 13 000 $ av räkningarna för din olycksåterställning delas 80/20 mellan ditt försäkringsbolag och dig (20% av 13 000 $ är 2 600 $). Vid den tidpunkten kommer din försäkring att betala 100% av dina täckta kostnader i nätverket under resten av året, så länge du följer din hälsoplans regler för saker som förhandsgodkännande, remisser, stegterapi etc.

Kostnadsdelning och maximal out-of-pocket

Eftersom kostnadsdelning kan bli dyrt om du har stora sjukvårdskostnader, har alla hälsoplaner - om de inte är farfar eller mormor - som kräver kostnadsdelning också ett out-of-pocket-maximum som sätter ett tak på hur mycket kostnadsdelning du är ansvarig för varje år (för den här diskussionen hänvisar alla siffror till taket på out-of-pocket-kostnader förutsatt att du får vård inom ditt sjukförsäkringsgivares nätverk; om du går utanför nätverket, din out-of-pocket maximalt kommer att vara högre eller i vissa fall obegränsat).

Före 2014 fanns det inga förordningar som styrde hur hög en hälsoplans maximala out-of-pocket fick vara - i själva verket, vissa planer inte täcka out-of-pocket-kostnader alls, även om det var relativt sällsynt. Men Affordable Care Act ändrade det, och nya hälsoplaner kan inte ha ett högsta out-of-pocket max över 8 150 $ 2020 (det övre locket kommer att öka till 8 550 $ 2021); många planer täcker kostnaderna för egen kostnad under den nivån, men de kan inte överstiga den. Dessutom, enligt en regel som trädde i kraft 2016, kan en enskild individ inte krävas att betala mer i sina egna kostnader än det enskilda maximalt för det året för det året, även om han eller hon är täckt enligt en familjeplan istället för en individuell plan.

När du har betalat tillräckligt med självrisker, sambetalningar och myntförsäkring för att nå maxpriset stänger din hälsoplan din kostnadsdelning och hämtar 100% av dina täckta medicinska räkningar under resten av året, förutsatt att du fortsätta att använda sjukhus och läkare i nätverket.

Kostnadsdelning och den överkomliga vårdlagen

Affordable Care Act (ACA) gjorde en betydande mängd förebyggande vård undantagen från kostnadsdelning.Detta innebär att saker som åldersanpassade mammogram, kolesterolscreening och många vacciner inte är föremål för självrisk, sambetalningar eller samförsäkring.

ACA skapade också ett kostnadsdelningsstöd för att göra det bättre att använda din sjukförsäkring om du har en relativt låg inkomst. Kostnadsdelningssubventionen sänker det belopp du betalar i självrisker, copays och samförsäkring varje gång du använder din försäkring. Kostnadsdelningsbidrag införlivas automatiskt i silverplaner vid utbytet om din inkomst inte överstiger 250% av fattigdomsnivån (för täckning 2020 är den övre inkomstgränsen för att vara berättigad till kostnadsdelningsstöd 31 225 dollar för en enskild individ och 64 375 USD för en familj på fyra; dessa belopp baseras på federala fattigdomsnivån 2019, eftersom föregående års siffror alltid används).

Vad sägs om saker som försäkring inte täcker?

Uttrycken kostnadsdelning och out-of-pocket-utgifter används ibland omväxlande, men människor använder ofta "out-of-pocket" för att beskriva alla medicinska kostnader som de betalar själva, oavsett om behandlingen alls täcks av sjukförsäkring . Men om behandlingen inte täcks alls betraktas inte det belopp du spenderar som kostnadsdelning enligt din plan och kommer inte att räknas med i din plan utan max.

Kosmetiska ingrepp som fettsugning täcks till exempel vanligtvis inte av sjukförsäkring, så om du får en sådan behandling måste du själv betala för det. Detsamma gäller i allmänhet vuxentandvård, såvida du inte har en separat tandvårdsförsäkring. Även om du kanske tänker på dessa utgifter som "out-of-pocket" (och de kommer faktiskt ur din egen ficka), räknas inte pengarna du spenderar i din hälsoplan utan max. det betraktades som kostnadsdelning enligt din plan.

Eftersom kostnadsfördelningen varierar kraftigt från en sjukförsäkringsplan till en annan, vill du se till att du förstår detaljerna i din plan innan du behöver använda din täckning, så att det belopp du måste betala för din behandling inte komma som en överraskning.