Vad en leverantör utanför nätverket betyder

En leverantör utanför nätverket är en som inte har avtalat med ditt försäkringsbolag om ersättning till en förhandlingshastighet.

Vissa hälsoplaner, som HMO och EPO, ersätter inte leverantörer utanför nätverket alls (förutom i nödsituationer), vilket innebär att du som patient skulle vara ansvarig för hela beloppet som din läkare debiterar om de är inte i ditt försäkringsgivares nätverk. Andra hälsoplaner erbjuder täckning för leverantörer utanför nätverket, men dina out-of-pocket-kostnader skulle vara högre än om du skulle se en leverantör i nätverket.

In-Network Versus Out-of-Network-leverantörer

En nätverksleverantör är en läkare eller ett sjukhus som har tecknat ett avtal med ditt försäkringsbolag, och godkänner att acceptera försäkringsgivarens rabatterade priser. Till exempel kan läkaren ta ut $ 160 för ett kontorsbesök, men de har gått med på att acceptera $ 120 som full betalning när en patient med XYZ-försäkring får behandling (och de kanske har gått med på att acceptera $ 110 som full betalning när en patient har ABC-försäkring). Så om patienten har en $ 30 återbetalning, betalar försäkringsgivaren $ 90 och läkaren skriver av de återstående $ 40 eftersom det är över nätförhandlingshastigheten (det är den ursprungliga $ 160-avgiften, reducerad med $ 40 för att få ner till nätverksförhandlingshastigheten på $ 120; det beloppet delas sedan upp mellan patienten och deras försäkring, varvid patienten betalar $ 30 copay och försäkringsplanen betalar den andra $ 90).

En leverantör utanför nätverket har å andra sidan inget avtal eller avtal med ditt försäkringsbolag (i de flesta fall kommer de att vara i nätverk med andra försäkringsplaner, även om de är utanför -nätverk med din försäkring). Så om de fakturerar $ 160 förväntar de sig att samla in hela $ 160. Din försäkringsplan kan betala en del av räkningen om planen inkluderar täckning utanför nätverket. Men du kommer att vara på kroken för allt som inte täcks av din försäkring - vilket kommer att vara hela beloppet om din plan bara täcker vård i nätverket.

Varför finns inte din läkare i ditt försäkringsgivares nätverk?

Din läkare kanske inte anser att din försäkringsgivares förhandlade priser är adekvata - detta är en vanlig anledning för försäkringsgivarna att välja att inte gå med i vissa nätverk.

Men i vissa fall föredrar försäkringsgivaren att hålla nätverket relativt litet så att det har en starkare grund för förhandlingar med leverantörer.Om så är fallet kan det vara så att din läkare skulle vara villig att gå med i nätverket, men försäkringsgivaren har inga nätverksöppningar tillgängliga för de tjänster som din läkare tillhandahåller.

Många stater har emellertid implementerat "alla villiga leverantörers" -lagar som förhindrar försäkringsgivare från att blockera leverantörer från nätverket, så länge de är villiga och kan uppfylla försäkringsgivarens nätverkskrav. Stater kan införa "alla villiga leverantörs" -regler för hälsoplaner som regleras av staten, men självförsäkrade planer (som vanligtvis används av mycket stora försäkringsbolag) är föremål för federal reglering snarare än statlig reglering, så "alla villiga leverantörer "regler gäller inte för dessa planer.

Hur man vet vilka leverantörer som är utanför nätverket

Hälsoförsäkringsbolag har nätverkskataloger som listar alla medicinska leverantörer som är i nätverket. Om en leverantör inte finns på listan kommer de vanligtvis att vara utanför nätverket. Men det är också en bra idé att ringa leverantören direkt och fråga om de är i nätverk med din försäkringsplan.

Det är viktigt att förstå här att ett visst försäkringsbolag sannolikt kommer att ha olika typer av täckning tillgängliga i ditt tillstånd, och nätverken kan variera från en typ av täckning till en annan. Till exempel kan en försäkringsgivares arbetsgivarsponserade planer använda ett mer omfattande nätverk än deras individuella marknadsplaner. Så om du ringer till ett läkarkontor för att se om de tar din försäkringsplan måste du vara mer specifik än att bara säga att du har "Anthem" eller "Cigna", eftersom det är möjligt att läkaren är i vissa nätverk för dessa försäkringsbolag men inte alla.

Anledningar till att använda sjukvården utanför nätverket

Även om det initialt kan kosta dig mer pengar, kan det finnas tillfällen då du kanske tycker att det är nödvändigt eller till och med tillrådligt att använda en leverantör utanför nätverket.

Ibland har du inget val, eller det är bara vettigt att välja en vårdgivare som inte är nätverk. Nedan följer en lista över de scenarier där du kanske kan överklaga täckning i nätverket, eller så kan det automatiskt beviljas (beroende på omständigheterna kan du skicka in ett nätverksöverklagande innan eller efter att du söker medicinsk behandling; här är ett exempel av ett nätverksöverklagandebrev som skickats efter att ett anspråk avslås på grund av nätverksbegränsningar):

Nödsituationer: I en brådskande situation måste du söka närmast tillgängliga hjälp. Affordable Care Act (ACA) kräver att försäkringsgivarna täcker akutvården som om de är i nätverket, oavsett om akutvården erhålls i ett nätverk eller utanför nätverket. nätverkets akutrum och läkare kan fortfarande skicka en balansräkning, och balansräkningen är inte begränsad av ACA (även om vissa stater har begränsat den). Om det inte verkligen är en nödsituation kommer ditt besök inte att behandlas som behandling i nätverket. du bör gå till en täckt leverantör istället.

Specialiserad vård: Om du har en sällsynt sjukdom för vilken ingen specialist ingår i din plan, kan vård utanför nätverket vara avgörande.

Att byta leverantör skulle äventyra din hälsa: Om du befinner dig mitt i behandlingen för allvarliga problem eller uttjänta problem och din leverantör lämnar nätverket kan det vara i ditt bästa att fortsätta vården genom att gå ur nätverket. Du kan vädja om fortsatt täckning i nätverket under en kort tidsperiod eller ett visst antal besök.

Utomhusvård: Om du behöver medicinsk vård när du är hemifrån kan du behöva gå ut ur nätverket, men vissa försäkringsbolag kommer att hantera ditt besök hos en icke-deltagande leverantör som om det vore i nätverket. Leverantörer i nätverket kan vara tillgängliga, men om det inte är en nödsituation är det bäst att kontakta ditt försäkringsbolag för att få reda på det.

Närhetsfrågor: ACA kräver att försäkringsgivarna upprätthåller leverantörsnätverk som är adekvata baserat på avståndet och tiden som medlemmarna måste resa för att nå en medicinsk leverantör, men riktlinjerna vad gäller vad som är adekvat varierar från en stat till en annan. bor på landsbygden och det finns ingen realistisk tillgång till en nätverksleverantör i ditt område, din fortsatta hälsa kan bero på att du använder en läkare som inte deltar. I dessa fall kan du kanske överklaga för att få täckning för en leverantör utanför nätverket i ditt område.

Naturkatastrofer: översvämningar, utbredda bränder, orkaner och tornados kan förstöra medicinska anläggningar och tvinga människor att evakuera till andra områden där de måste söka vård. Ibland kan dessa patienter vara berättigade till priser i nätverket som en del av en nödförklaring från staten eller federala regeringen.

Leverantörer utanför nätverket kan fortfarande fakturera dig även om din försäkring täcker en del av kostnaden

Det är viktigt att notera att även om ditt försäkringsbolag behandlar din vård utanför nätet som om den är i nätverket, kräver federal lag inte att leverantören utanför nätverket accepterar ditt försäkringsbolag som betalning i sin helhet.

Låt oss till exempel säga att ditt försäkringsbolag har en "rimlig och sedvanlig" skattesats på $ 500 för ett visst förfarande, och att du redan har uppfyllt din självrisk. Då hamnar du i en situation där en leverantör utanför nätverket utför proceduren, men det är en av de scenarier som beskrivs ovan och ditt försäkringsgivare går med på att betala $ 500. Men om leverantören utanför nätverket tar ut $ 800 kan de fortfarande skicka en räkning för de andra 300 $.

Detta kallas balansfakturering, och det är i allmänhet lagligt om leverantören inte finns i din hälsoplan.

Många stater har tagit upp den här frågan i scenarier där patienten antingen sökte akutvård eller gick till en medicinsk anläggning i nätverket och inte insåg att några av leverantörerna vid anläggningen inte var i nätverket. Detta kan hända med leverantörer som inte interagerar med patienten alls, såsom radiologer, eller leverantörer som kan interagera med patienten främst när de inte är medvetna om de tjänster som utförs, såsom anestesiologer eller assistentkirurger.

Vissa stater har infört mycket omfattande reformer för att skydda patienter i dessa scenarier, medan andra har infört mer blygsamt skydd, ibland begränsat till att helt enkelt informera patienten om att balansfakturering kan (och sannolikt kommer att) vara ett problem, men inte förbjuda det. Och andra stater har inte vidtagit några åtgärder i den här frågan och lämnat patienterna oväntade och fastnat mitt i vad som i huvudsak motsvarar betalningstvisten mellan en medicinsk leverantör och ett försäkringsbolag. Som alltid är statligt hälsoförsäkringsreglerna gäller inte självförsäkrade sjukförsäkringsplaner - som täcker majoriteten av människor som har arbetsgivarsponserad sjukförsäkring.

Regler för nätverkstillräcklighet

ACA och tillhörande regler har implementerat regler som gäller för planer som säljs på sjukförsäkringsbörsen. Dessa planer krävs för att upprätthålla adekvata nätverk och uppdaterade nätverkskataloger som är lätt tillgängliga online. Men 2017 började Trump-administrationen skjuta upp till staterna för att fastställa nätverkstillräcklighet, vilket försvagade tillämpningen av standarder för nätverkstillräcklighet. Och under de år som gått sedan ACA-kompatibla planer först blev tillgängliga har nätverk minskat i ett försök att tvinga igen sjukvårdskostnader. Så för människor som köper täckning på den enskilda marknaden är nätverk i allmänhet mindre än tidigare, vilket gör det viktigt för inskrivna att dubbelkontrollera nätverket för alla planer de överväger om de har en läkare som de vill fortsätta att se .

På marknaderna för små grupper och stora grupper har stater också möjlighet att granska arkiveringsplaner för att säkerställa att nätverken är adekvata. Men särskilt på den stora gruppmarknaden tenderar arbetsgivarna att ha stor hävstång när de arbetar med försäkringsbolag för att se till att de planer de kommer att erbjuda sina anställda har adekvata leverantörsnätverk.