En läkemedelsformulär är en lista över receptbelagda läkemedel, både generiska och varumärkesnamn, som föredras av din hälsoplan. Din hälsoplan kan bara betala för mediciner som finns på denna "föredragna" lista. Dessutom kommer hälsoplaner endast att betala för mediciner som har godkänts för försäljning av U.S. Food and Drug Administration (FDA).
Hero Images / Getty ImagesSyftet med din hälsoplan är att styra dig till de billigaste medicinerna som är tillräckligt effektiva för att behandla ditt hälsotillstånd. Du kommer att betala mer om du och din läkare väljer ett läkemedel som inte finns med i din hälsoplan.
Hälsoplaner uppmanar ofta läkare att ordinera läkemedel som ingår i formuläret när det är möjligt. Många hälsoplaner granskar om en läkare använder hälsoplanformuläret eller inte. Om inte, kan hälsoplanen kommunicera med läkaren och uppmuntra henne att använda mediciner på formuläret.
Ett tips från Dr Mike: Om du inte förstår din plan läkemedelsfördelar kan du bli förvånad när du måste betala hela försäljningskostnaden för ditt recept.
Vem väljer droger på formuläret?
I de flesta hälsoplaner är formuläret utvecklat av en apotekskommitté bestående av apotekare och läkare från olika medicinska specialiteter (detta krävs för receptbelagda läkemedel enligt ACA-kompatibla individuella och små gruppers hälsoplaner från och med 2017).
Kommittén granskar nya och befintliga mediciner och väljer läkemedel som ska ingå i hälsoplanens formulär baserat på säkerhet och hur väl de fungerar. Kommittén väljer sedan de mest kostnadseffektiva läkemedlen i varje terapeutisk klass. En terapeutisk klass är en grupp läkemedel som behandlar ett visst hälsotillstånd eller fungerar på ett visst sätt. Exempelvis används antibiotika för behandling av infektioner.
Under reformer som åstadkommits genom Affordable Care Act måste individuella och små gruppplaner innehålla minst ett läkemedel från varje US Pharmacopeia (USP) kategori och klass, ELLER samma antal läkemedel i varje USP-kategori och klass som statens riktmärkesplan, beroende på vilket som är störst (den federala regeringen underhåller en webbplats som har detaljerad information om referensplanen i varje stat).
Vanligtvis uppdateras formuläret årligen, även om det kan ändras under hela året. Vissa förändringar beror på tillgången på nya läkemedel, och andra inträffar om FDA anser att ett läkemedel är osäkert.
Vad är en sambetalning?
Sambetalningen är din andel av kostnaden för ett recept när det betecknas som ett fast belopp. Till exempel, om din plan täcker Tier 1-läkemedel med en sambetalning på 20 $ och Tier 2-läkemedel med en $ 40-copayment, är det beloppen du betalar när du fyller på ett recept, och den återstående kostnaden betalas av din hälsoplan (efter att du har betalt ditt receptbelagda avdragsgilla, om din plan har en).
Vad är medförsäkring?
Om din hälsoplan använder myntförsäkring för receptbelagd täckning (mycket vanligt för läkemedel i nivå 4 och högre, även om läkemedel av lägre nivå täcks av en kopia), betyder det att du betalar en procentandel av läkemedelskostnaden snarare än ett fast belopp. Så om ett Tier 4-läkemedel kostar $ 1000 och din plan har 30% försäkring för Tier 4, betyder det att du ansvarar för $ 300 av kostnaden när du fyller receptet.
För vissa tillstånd - till exempel multipel skleros (MS), till exempel - anses alla tillgängliga läkemedel vara specialmedicin, vilket innebär att de vanligtvis är i nivå 4 eller högre, och samförsäkring gäller ofta. Resultatet kan bli en mycket hög kostnadsdelning för den försäkrade, men de totala gränserna för uteslutning som införts av ACA resulterar i att hälsoplanen så småningom tar upp 100% av kostnaden när medlemmen har nått sin kostnadsdelningsgräns för året (de övre gränserna för egenkostnader gäller inte planer som är farfar eller mormor).
År 2019 var den maximala out-of-pocket för viktiga hälsofördelar i nätverket (inklusive receptbelagda läkemedel som finns i en hälsoplanformulär, liksom all övrig täckt nätverksvård som patienten får under året) 7 900 USD för en enda individ. År 2020 är den övre gränsen för de totala kostnaderna för fickan 8 150 dollar. Men många hälsoplaner har kepsar som ligger långt under dessa övre gränser.
Vad är en formell nivå?
Läkemedel på en formulär grupperas vanligtvis i nivåer, och din sambetalning eller samförsäkring bestäms av det nivå som gäller för din medicinering. En typisk läkemedelsformular innehåller fyra eller fem nivåer. Den lägsta nivån kommer att ha den lägsta kostnadsdelningen, medan läkemedel på den högsta nivån kommer att ha den högsta kostnadsdelningen.
Nivå 1: Den lägsta betalningen och inkluderar vanligtvis generiska läkemedel.
Nivå 2: En högre sambetalning än Nivå 1 och kan inkludera icke-föredragna generika och / eller föredragna varumärkesläkemedel.
Nivå 3: Har en ännu högre sambetalning och kan inkludera föredragna eller icke-föredragna varumärkesläkemedel.
Nivå 4 och 5: Beroende på planen kommer dina billigaste läkemedel vanligtvis att vara i nivå 4 eller 5. Din hälsoplan kan placera ett läkemedel i toppnivån eftersom det är nytt och ännu inte visat sig vara ett bättre alternativ än existerande mediciner (även om det måste godkännas av FDA). Eller medicinen kan vara i det översta nivån eftersom det finns ett liknande läkemedel på ett lägre nivå i formuläret som kan ge dig samma fördel till en lägre kostnad. Specialdroger ingår i det högsta nivån. Läkemedel i toppnivån täcks vanligtvis med samförsäkring snarare än en kopia, så dina out-of-pocket-kostnader på denna nivå kan vara ganska höga tills du uppfyller din plan's out-of-pocket max för året.
För vissa av dessa läkemedel kan din hälsoplan ha förhandlat med ett läkemedelsföretag för att få ett lägre pris. I gengäld anger din hälsoplan medicinen som ett "föredraget läkemedel" och gör det därför tillgängligt i ett lägre nivå, vilket resulterar i lägre kostnadsdelning för dig.
Din hälsoplan kan också ge dig en lista över mediciner som inte täcks och som du måste betala hela försäljningspriset för. Denna lista kan innehålla experimentella läkemedel, receptfria läkemedel och så kallade livsstilsdroger, som de som används för att behandla erektil dysfunktion eller viktminskning. Men andra hälsoplaner täcker några av dessa mediciner; det finns inte en enda storlek när det gäller läkemedelsformuleringar.
Har formularier några begränsningar?
De flesta hälsoplanformler har förfaranden för att begränsa eller begränsa vissa mediciner. Detta görs för att uppmuntra din läkare att använda vissa mediciner på lämpligt sätt, liksom för att spara pengar genom att förhindra överanvändning av läkemedel. Några vanliga begränsningar inkluderar:
Förhandstillstånd: en process genom vilken din läkare måste få godkännande från din hälsoplan för att du ska få täckning för ett läkemedel på formuläret. Oftast är detta läkemedel som kan ha ett säkerhetsproblem, har stor potential för olämplig användning eller har billigare alternativ på formuläret.
Dosering av kvalitetsvård: en process där din hälsoplan kontrollerar receptbelagda läkemedel innan de fylls för att säkerställa att kvantitet och dosering överensstämmer med FDA: s rekommendationer
Stegterapi: en process där din hälsoplan kräver att du först testar ett visst läkemedel för att behandla ditt hälsotillstånd innan du använder ett annat läkemedel för det tillståndet. Vanligtvis är det första läkemedlet billigare.
Finns det undantag från dessa regler?
Din hälsoplan kan vara öppen för att göra ett undantag i flera situationer:
- Du ber planen att täcka ett läkemedel som inte finns på formuläret.
- Du ber planen att avstå från täckningsbegränsningar eller begränsningar av din medicinering.
- Du frågar planen att ge medicinen en mer överkomlig betalning.
I allmänhet kommer din hälsoplan att ta hänsyn till dessa undantag om deras brist på täckning av din medicin skulle få dig att använda ett mindre effektivt läkemedel eller få dig att få en skadlig medicinsk händelse.
Om din begäran om undantag avslås har du rätt att överklaga beslutet. Alla hälsoplaner har en överklagandeprocess, som kan omfatta opartiska personer som inte är anställda i planen (ACA kräver att försäkringsgivarna har båda interna och externa överklagandeprocesser). Dessutom, om ditt överklagande avslås kan du ändå välja att få din läkare att ordinera läkemedlet, men du kommer att vara ansvarig för den fulla laddningen av läkemedlet.
Några råd från Dr Mike
Här är några tips från Dr. Mike
Lär känna din hälsoplan
Alla hälsoplaner har olika formuleringar, och det är viktigt för dig att förstå planens formulär. När du registrerade dig borde du ha fått ett häfte som beskriver formuläret och listar alla godkända mediciner, tillsammans med en förklaring av nivån på co-betalningar och / eller samförsäkring. Du kan också komma åt planens formulär online. Om du inte har fått någon formulär, ring kundservicenumret på ditt läkemedelskort för att begära en.
Prata med din läkare
Om du behöver recept, prata med din vårdgivare om att ordinera ett generiskt läkemedel eller ett föredraget läkemedelsnamn om det är lämpligt för ditt hälsotillstånd. Om en dyrare medicinering är nödvändig, se till att din läkare är bekant med din hälsoplanformulär, så att ett täckt läkemedel ordineras om möjligt.
Välj din hälsoplan klokt
Om du har val av hälsoplaner och behöver mediciner för en kronisk sjukdom, bör du titta på de olika formulärerna och välja en plan som täcker dina mediciner. Men om du tar flera mediciner kan du upptäcka att ingen av de tillgängliga hälsoplanerna har formuleringar som innehåller alla dina mediciner. I så fall vill du kontrollera vilka hälsoplaner som täcker dina dyraste mediciner, med förståelse för att avvägningen kan behöva betala fullt pris för de billigare medicinerna. Återigen, detta är en situation när du kan prata med din läkare för att se om det finns ett annat läkemedel som finns på formuläret och som kan ersätta ett läkemedel du tar för närvarande.
.jpg)
