Rubriker om hälso- och sjukvårdsreformen och ACA (Affordable Care Act) har varit ständigt närvarande under det senaste decenniet, och detaljerna går ibland vilse i bullret. Men sedan början av 2018 har en rättegång som hotar att störta ACA gjort sin väg genom domstolssystemet. En domstolsdomstol har beslutat att lagen ska upphävas, och en överklagandepanel godkände, även om detaljerna fortfarande sorteras och fallet så småningom kommer att behöva höras av Högsta domstolen innan något är klart. För närvarande har inget förändrats. Men även om ACA klarade alla kongressens ansträngningar för att upphäva det 2017, kunde det ändå vändas rättsligt. Hur kom allt detta till? Låt oss ta en titt.
Mark Wilson / Getty Images
ACA innehåller ett krav att nästan alla amerikaner upprätthåller minsta möjliga väsentliga täckning. För att vara tydlig finns det kravet fortfarande, men det finns inte längre något straff för bristande efterlevnad. I slutet av 2017 undertecknades lagen om skattesänkningar och arbetstillfällen och en av dess bestämmelser var att undanröja skatten för att vara utan hälsotäckning. Skattestraffet fortsatte att gälla 2018, men det återställdes till $ 0 från och med 2019 (det finns vissa stater som har fastställt sina egna försäkringskrav och samlar påföljder från icke-efterlevande invånare via statliga skattedeklarationer, men det finns inte längre en federal straff).
Strax efter det att lagen om skattesänkningar och arbetstillfällen antogs inlämnade 20 republikansk ledda stater en rättegång och argumenterade för att utan den skatt som införts av IRS för bristande efterlevnad, ACA: s krav att människor upprätthåller hälsotäckning (vanligtvis kallad det individuella mandatet ) var författningsstridig. Och de hävdade också att det enskilda mandatet inte kunde brytas från resten av ACA, och att hela lagen därför skulle upphävas.
Förvirrad? Allt detta går tillbaka till ACA-ärendet som gick till Högsta domstolen redan 2012. INational Federation of Independent Business v. Sebelius, dömde Högsta domstolen att ACA: s individuella mandat är konstitutionellt specifikt för att det ligger inom kongressens befogenhet att ta ut skatt. Med andra ord, det faktum att skattemyndigheten skulle bedöma en skatt när en person gick utan hälsotäckning gjorde ACA: s individ mandat konstitutionellt.
Nu spola framåt till början av 2018. Det enskilda mandatet hade fortfarande en skattestraff för bristande efterlevnad, men det var planerat att återställas till $ 0 efter slutet av 2018. Så de 20 republikanledda staterna som fördeTexas mot U.S.stämningsansökan grundade sitt argument på det faktum att utan en skatt för bristande efterlevnad är det enskilda mandatet inte konstitutionellt. Och även om Högsta domstolen aldrig hade avgjort huruvida det enskilda mandatet kunde avskiljas från resten av ACA (huruvida resten av ACA kunde få stanna kvar utan det enskilda mandatet),Texas mot U.S.Klaganden hävdade att det enskilda mandatet inte kan separeras och att hela lagen bör upphävas. Detta var de fyra avvikande högsta domstolens domare i 2012 års avgörande, men sedan majoritetsutlåtandetNational Federation of Independent Business v. Sebeliusvar att det enskilda mandatet var konstitutionellt, gav domstolen aldrig ett yttrande om huruvida det enskilda mandatet var avskiljbart.
Två stater drog sig ur stämningen, 18 kvarstår
Wisconsin och Maine hade republikanska guvernörer 2018, men demokraterna vann regeringsvalet i båda staterna det året. Strax efter tillträdet 2019 drog de nya guvernörerna i Wisconsin och Maine tillbaka sina stater från ärendet, så de är inte längre klagande. De 18 återstående klagandestaterna är: Texas, Alabama, Arkansas, Arizona, Florida, Georgia, Indiana, Kansas, Louisiana, Mississippi, Missouri, Nebraska, North Dakota, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Utah och West Virginia.
En federal domare kom överens med kärandestaterna i slutet av 2018
I december 2018, precis som den öppna inskrivningsperioden för den enskilda marknadens täckning för 2019, slutade, utfärdade Texas Federal District Court Judge Reed O'Connor ett beslut där han kom överens med kärandena om att hela ACA skulle upphävas. O'Connors slutliga dom, som meddelades senare samma månad, är klar. Han tror att det enskilda mandatet är författningsstridigt och att det inte kan väljas utan att välta hela ACA (dvs. att det inte går att dela).
Men O'Connor utfärdade också en vistelse och säkerställde att ACA skulle förbli i kraft medan beslutet överklagades, så ingenting förändrades om ACA när vi gick in i 2019 (förutom att det individuella mandatstraffet inte längre gällde människor som inte var försäkrade i 2019).
Överklagandet
Sexton demokratstyrda stater och District of Columbia överklagade omedelbart ärendet till Fifth Circuit: Kalifornien, Connecticut, District of Columbia, Delaware, Hawaii, Illinois, Kentucky, Massachusetts, New Jersey, New York, North Carolina, Oregon, Rhode Island, Vermont, Virginia, Washington och Minnesota.
Justitiedepartementet (DOJ) överklagade också, även om DOJ: s överklagande inte var lika enkelt. Normalt argumenterar DOJ för att upprätthålla federal lag i sin helhet om den ifrågasätts i domstol. Men iTexas mot U.S., Trump-administrationen hade kommit överens med käranden säger att det individuella mandatet är författningsstridig.Men de hade hävdat att endast det individuella mandatet och skyddet för människor med befintliga förhållanden(inklusive krav på garanterad utfärdande och krav på community-klassificering) bör upphävas, medan resten av ACA bör få stanna kvar. Klaganden hävdade däremot att hela ACA borde upphävas och domare O'Connor instämde med dem. Så DOJ gick med i överklagandet eftersom de inte var överens om att hela ACA skulle väljas.
I februari 2019 gick USA: s representanthus (som hade en ny demokratisk majoritet) med i överklagandet. De fick sällskap av ytterligare fyra stater: Iowa, Michigan, Colorado och Nevada.
Så det finns nu 21 stater som försvarar ACA och 18 som kämpar för att vända det. Det finns också två egenföretagare från Texas, Neill Hurley och John Nantz, som är klagomål i ärendet och arbetar för att vända ACA. De gick med i rättegången med utgångspunkten att ACA: s individuella mandat tvingar dem att köpa sjukförsäkring som de annars inte skulle köpa, även om rättegången lämnades in specifikt på grund av att skattestraffet för bristande efterlevnad av det enskilda mandatet eliminerades. efter slutet av 2018. Icke desto mindre beslutade domare O'Connor att Hurley och Nantz hade ställning i målet.
Trump Administration DOJ ändrar position under överklagandeprocessen
Under Trump-administrationen har justitieministeriet haft en ståndpunkt under utvecklingTexas mot U.S.. Som nämnts ovan uppgav DOJ ursprungligen med käranden att det enskilda mandatet är okonstitutionellt utan skattestraff för bristande överensstämmelse, men hävdade att endast det enskilda mandatet och befintliga villkorskydd borde upphävas, medan resten av ACA bör upprätthållas. Och DOJ överklagade ursprungligen domare O'Connors beslut, eftersom han hade bestämt att hela ACA skulle upphävas.
Men under överklagandeprocessen flyttade DOJ sin ståndpunkt för att komma överens med käranden säger att hela ACA skulle väljas. Dock började DOJ också ta ett mer nyanserat tillvägagångssätt under överklagandeprocessen och bad att ACA-bestämmelser endast skulle upphävas om de annars skulle skada kärandena i målet. Och DOJ hävdade också att ACA endast skulle väljas i de klagande staterna, i motsats till rikstäckande.
Överklagningsdomstolen instämmer med underrätten men skickar tillbaka ärendet för vidare granskning
De muntliga argumenten i överklagandet hölls i juli 2019 och beslutet väntades spännande under hela hösten. Domarpanelen från Fifth Circuit meddelade sitt beslut i december 2019, bara några dagar efter utgången av den öppna inskrivningsperioden för hälsotäckning 2020, och drygt ett år efter att domare O'Connor först hade beslutat att ACA skulle vara välter.
Men deras beslut utgjorde i huvudsak en försening. Klagdomstolens domare instämde i O'Connors beslut att det enskilda mandatet är författningsstridig. Men snarare än att utfärda ett beslut om resten av lagen skickade femte kretsdomarna fallet tillbaka till underrätten för en ytterligare granskning av vilka specifika delar av ACA som borde upphävas. Underrätten hade ett år tidigare beslutat att det enskilda mandatet var obestridligt och att hela lagen skulle upphävas, men femte kretsbeslutet instruerade underrätten att "använda en finare tandkamm på häktning och genomföra en mer undersökande undersökning av vilken bestämmelserna i ACA-kongressen var avsedda att vara oundvikliga från det enskilda mandatet. "
Förseningen är betydande när det gäller när målet hörs av högsta domstolen och hur det kommer att påverka sjukförsäkringspremierna och planera tillgängligheten för 2021, särskilt på den enskilda marknaden. Hälsoförsäkringsbolagen måste lämna in priser och planer på våren eller försommaren för täckning som träder i kraft nästa januari. Och osäkerheten som orsakats av femte kretsens beslut kan leda till högre premier och / eller färre planer tillgängliga, eftersom försäkringsgivare tenderar att skymma från osäkerhet eller prissätta det till sina premier.
I januari 2020 bad en grupp på 20 stater (ledd av Kalifornien) och District of Columbia högsta domstolen att ta upp ärendet under 2020-perioden utan att vänta på att målet skulle återvända genom underrätten. USA: s representanthus utfärdade också en liknande begäran. De demokratistyrda staterna och representanthuset sökte säkerhet i ärendet och ville ha ett beslut från högsta domstolen under sommaren 2020, så att det skulle komma före valet 2020 och innan sjukförsäkringspremierna och planerna för 2021 slutfördes. .
Inom några veckor avvisade Högsta domstolen dessa begäranden om att påskynda ärendet, men det finns fortfarande en möjlighet att ärendet skulle kunna behandlas av Högsta domstolen under 2020-perioden. Fallet kommer sannolikt att dröja kvar i domstolssystemet ett tag, med rättegångsdomstolen som granskar ärendet och sedan skickar tillbaka det till femte kretsloppet innan det så småningom tar sig till Högsta domstolen.
Observera att ärendet kallasKalifornien mot Texaspå högsta domstolenivå, men det är samma rättegång som har hänvisats till i de lägre domstolarna somTexas v. Azar.SCOTUS-bloggen har länkar till de olika ansökningarna relaterade till ärendet i den mån högsta domstolen är inblandad i den.
Vad händer sen?
Under tiden har inget förändrats. ACA förblir landets lag, om än utan skattestraff för bristande efterlevnad av det enskilda mandatet. Och några av ACA: s skatter - Cadillac-skatten, skatten för medicintekniska produkter och skatten för sjukförsäkringsgivare - upphävdes också som en del av en federal skatteavgift som antogs i slutet av 2019.
I början av 2020 utformar försäkringsgivarna planer och fastställer premier för hälsoplaner som kommer att erbjudas 2021 på individ- och gruppmarknaderna. Osäkerheten som skapats av den pågående rättegången kan påverka försäkringsgivarnas deltagande och / eller priserna de planerar för 2021. År 2017, när republikanerna i kongressen fokuserade på att upphäva ACA, godkändes betydande premiehöjningar för enskilda marknadsplaner som skulle vara tillgängliga för 2018, och en betydande del av ökningen berodde på osäkerheten kring ACA: s framtid.
Och flera stater krypterar för att kodifiera olika aspekter av ACA i statlig lag, som en backstop om ACA slutligen välter. Detta inkluderar några av de klagande staterna: Louisiana, Arizona och West Virginia är exempel på stater som är aktivt involverade i att arbeta för att vända ACA viaTexas mot U.S., men är också i olika stadier av arbetet med att implementera statliga lagar som innehåller några av ACA: s konsumentskydd (Louisianas lag antogs 2019; Arizona och West Virginia överväger lagstiftning om detta 2020).
Det finns också många demokratistyrda stater som har kodifierat olika ACA-bestämmelser i statlig lag, inklusive krav på garanterade frågor, samhällsbetyg, åldersbaserade betygsregler, förbud mot könsbetyg, väsentliga krav på hälsofördelar och mer.
Men finansiering kommer att vara ett betydande hinder för stater att komma över om ACA väljs. Under 2019 spenderade den federala regeringen nästan 55 miljarder dollar på premieskatteavdrag för 8,9 miljoner människor som var inskrivna i individuell / familjetäckning genom ACA-skapade utbyten. Och den federala regeringen spenderade också nästan 56 miljarder dollar under räkenskapsåret 2017 för att täcka kostnaden för Medicaid-expansion i de stater som har accepterat den. Den federala regeringen betalar det mesta av kostnaderna för Medicaid-expansionen - 90% under 2020 och framtida år - men det finns fortfarande 19 stater som inte har accepterat federal finansiering för att expandera Medicaid, vilket resulterar i en täckningsklyfta för sina fattigaste invånare. 2019 visade en analys från Urban Institute att de sammanlagda federala utgifterna för Medicaid-expansion och premiesubventioner i börsen uppgick till 135 miljarder dollar. Några ytterligare stater hade utvidgat Medicaid mellan 2017 och 2019, vilket hade gjort att de federala utgifterna för Medicaid-expansionen var högre än vad det hade varit under 2017.
Alla dessa federala pengar skulle torka ut om ACA skulle väljas. Och de flesta stater skulle ha svårt eller omöjligt att ersätta den finansieringsnivån på egen hand. Så även om stater kan ha lagar för att kräva saker som garanterad fråga och täckning för väsentliga hälsofördelar, är det osannolikt att täckningen skulle vara så överkomlig som den är idag (dvs. gratis i de flesta stater för personer som kvalificerar sig för Medicaid och mycket subventionerat för de flesta medelklassfolk som köper sin egen sjukförsäkring).
Nästan 19 miljoner människor har fått hälsotäckning till följd av ACA, och många av dem skulle inte kunna upprätthålla täckning utan ACA på plats. ACA: s konsumentskydd går också långt utöver Medicaids expansion och individuella marknadstäckning - de påverkar nästan alla i Amerika på ett eller annat sätt. Allt detta ligger i luften för tillfälletTexas mot U.S./Kalifornien mot Texastar sig igenom det rättsliga systemet. Men för närvarande har inget förändrats (annat än ovannämnda avskaffande av skattestraffet för bristande efterlevnad av det enskilda mandatet och upphävande av några få ACA-skatter).
ACA förblir i kraft, med majoriteten av amerikaner omfattas av ACA-kompatibla hälsoplaner 2020, inklusive individuell och grupptäckning. Och försäkringsgivarna förbereder sig aktivt för planeringsåret 2021 med plandesign baserade på antagandet att ACA kommer att förbli på plats.
.jpg){kind=spacer}
