Ett av konsumentskyddet i Affordable Care Act är ett förbud mot maximala förmåner per år och livstid. Livstidsförmåner är inte längre tillåtna alls, inte ens i farfar. Årliga förmåner kan fortfarande tillämpas på enskilda planer, men inte gruppplaner.
Det innebär att konsumenter inte längre riskerar att befinna sig i behov av cancerbehandling med en hälsoplan som har en förmånsnivå på 300 000 USD. Och människor med kroniska och komplexa medicinska tillstånd riskerar inte längre att bli sparkade av sin plan när deras totala medicinska räkningar når en viss tröskel.
Men det finns några försiktighetsåtgärder som är viktiga att förstå.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesViktiga hälsofördelar
När ACA skrevs, bestämde lagstiftarna att det fanns tio typer av vård som ansågs nödvändiga. De märkte dem viktiga hälsofördelar, och alla individuella planer och små gruppplaner med verkan från januari 2014 eller senare måste inkludera täckning för dem (pediatrisk tandvård är en av de viktigaste hälsofördelarna, men reglerna är olika för pediatrisk tandvård).
Begränsningen av maximala livstids- och årliga förmåner gäller endast viktiga hälsofördelar. Beviljas att nästan all medicinsk nödvändig vård faller under paraplyet med viktiga hälsofördelar, eftersom vissa av kategorierna är ganska breda (till exempel är öppenvård en av de viktigaste hälsofördelarna och öppenvård är en annan).
Men som ett exempel anses tandläkartjänster för vuxna inte vara en väsentlig hälsofördel enligt ACA. Det är väldigt sällsynt att hitta en hälsoplan som inkluderar inbäddad tandvård för vuxna, men de finns. Sådana planer kan dock sätta tak på årliga och livstidsförmåner för vuxna tandvårdstjänster, eftersom det inte är en av de viktigaste hälsofördelarna.
Nätverksfrågor
ACA: s förbud mot livslängds- och årliga förmåner gäller både vård i nätverket och utanför nätverket.Men hälsoplaner krävs inte för att täcka vård utanför nätverket.Om de gör det kan de dock inte införa en dollargräns på de årliga förmånerna eller livstidsförmånerna.
HMO-planer täcker i allmänhet endast vård som tas emot från leverantörer i nätet, förutom i händelse av en nödsituation som inträffar utanför planens serviceområde eller när närmaste akutanläggning inte ingår i HMO: s nätverk. Men för icke-akutvård som tas emot utanför en HMO: s nätverk kommer patienten i allmänhet att vara ansvarig för hela räkningen.
PPO-planer täcker vanligtvis vård utanför nätverket, men med en högre avdragsgill och maximal out-of-pocket-gräns för patienten. Enligt federala regler måste alla hälsoplaner utan farfar och icke-farmor täcka kostnader för en enskild individ på högst 8 550 USD 2021, men detta gäller endast vård i nätverket. Patienter som väljer att gå utanför nätverket eller oavsiktligt använder en icke-nätverksleverantör kan få mycket högre kostnader. Det har också blivit vanligare de senaste åren för PPO-planer att ha obegränsad exponering för fickan för behandling som tas emot utanför planens nätverk. Men om planen täcker vård utanför nätverket för viktiga hälsofördelar, kan den inte införa en livstids- eller årlig nyttamaximum.
Observera att det är viktigt att förstå skillnaden mellan förmånstak och out-of-pocket-lock; ett förmånstak är det högsta belopp som försäkringsbolaget betalar, och det är det som inte längre är tillåtet. Täcken utan fickan är det högsta som patienten skulle behöva betala under ett visst år, oavsett hur högt hennes totala skadestånd är; det är det som är begränsat till 8 550 USD 2021 för vård i nätverket för viktiga hälsofördelar (detta belopp justeras varje år av avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster, med det uppdaterade beloppet som publiceras årligen i meddelandet om förmåner och betalningsparametrar). Detta är det högsta tillåtna beloppet för väsentliga hälsofördelar i nätet. Men planer kan ha mycket lägre gränser utanför fickan, och många gör det.
Det kan fortfarande finnas gränser, de kan bara inte vara i dollar
ACA: s förbud mot livstids- och årliga förmåner för väsentliga hälsofördelar gäller för gränser som anges i dollar. Så hälsoplaner kan till exempel inte längre ha en livstidsförmånstak på 3 000 000 dollar eller en förmånstak på 500 000 USD årligen.
Men hälsoplaner kan fortfarande placera andra gränser för hur mycket vård de täcker. En plan kan till exempel ange att den kommer att ge 20 sjukgymnastikbesök per år eller 60 dagars skicklig omvårdnad per år. Även när vården i fråga faller under en av de viktigaste hälsofördelarna kan bärare begränsa täckningen. De kan bara inte göra det med en gräns som anges i dollar. Så de skulle inte kunna säga att du bara kan ha 2.000 dollar i fysioterapi på ett år, trots att de kan säga att du bara kan ha 20 täckta besök hos en fysioterapeut under året.
Regler gäller inte för planer som inte regleras av ACA
Även om förbudet mot förmånsgränser gäller nästan alla större medicinska hälsoplaner, gäller det inte planer som helt enkelt inte regleras av ACA. Detta inkluderar saker som kortsiktiga hälsoplaner, planer för delning av hälso- och sjukvården, fasta skadeståndsplaner (som per definition är planer som ålägger förmånstak) och direkta primärvårdsplaner. Dessa typer av planer - av vilka vissa inte ens betraktas som sjukförsäkring - regleras inte av ACA och påverkas därför inte av dess regler. De kan, och gör, fortsätta att sätta tak på hur mycket de betalar för vissa tjänster, eller under ett visst år eller under en försäkringstagares livstid.
.jpg)
