Lisa Bodvar / Getty Images
En rimlig och sedvanlig avgift är den summa pengar som ett visst sjukförsäkringsbolag (eller självförsäkrad hälsoplan) fastställer är det normala eller acceptabla betalningsområdet för en specifik hälsorelaterad tjänst eller medicinsk procedur. Rimliga och sedvanliga avgifter varierar från ett försäkringsbolag till ett annat och från en plats till en annan.
Ett försäkringsbolag kommer att titta på den genomsnittliga avgiften som alla vårdgivare i ett visst område tar ut för en viss tjänst och baserar den rimliga och sedvanliga avgiften på det beloppet. I allmänhet kommer försäkringsgivaren inte att betala mer än den rimliga och vanliga avgiften för en viss tjänst, oavsett hur mycket läkare fakturerar.
Lisa Bodvar / Getty Images
Hanterade vårdplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillkommer för vård utanför nätverket
Nästan alla hälsoplaner i dessa dagar är hanterade vårdplaner (HMO, PPO, EPO eller POS-plan). I hanterade vårdplaner behöver de inte oroa sig för hur mycket som anses rimligt och vanligt så länge patienter stannar inom hälsoplanens leverantörsnätverk. Istället har försäkringsbolaget förhandlat fram en ränta med leverantören. Denna förhandlingsränta liknar en rimlig och sedvanlig ränta, förutom att den varierar från en leverantör till en annan, även inom samma geografiska område och för samma försäkringsbolag. Det beror på att det finns andra faktorer som är inblandade i att fastställa den förhandlade räntan, inklusive saker som den affärsvolym som försäkringsbolaget förväntas skicka till leverantören och leverantörens meritlista över framgångsrika resultat.
När en patient i en hanterad vårdplan får behandling från en medicinsk leverantör i nätverket, baseras det belopp som patienten måste betala på den förhandlade räntan och begränsas av beloppet av självrisken, copay, myntförsäkring eller out-of-of maxficka.
Men om patientens plan täcker vård utanför nätverket (vanligtvis endast POS-planer och PPO) kommer den rimliga och sedvanliga avgiften att spela när patienten går utanför nätverket. Det beror på att leverantören utanför nätverket inte har tecknat några kontrakt med försäkringsbolaget, och det finns därför ingen förhandlingsränta.
Några exempel hjälper till att visa hur detta fungerar
Dinesh har en hög avdragsgill hälsoplan (HDHP) med en avdragsgilla på 5 000 dollar, maximalt 7 000 dollar i fickan (det högsta tillåtna för en HDHP 2021) och ett PPO-nätverk. Hans hälsoplan betalar endast förebyggande vård innan självrisken. Han går till en läkare i nätverket som tar ut $ 300 för vården som Dinesh får. Men Dineshs vårdförsäkringsgivare och hans läkare har redan fastställt ett förhandlat pris på $ 220 för den tjänsten. Så doktorn skriver av de andra 80 $ och Dinesh måste betala 220 $, vilket kommer att räknas mot hans självrisk.
Låt oss nu säga att Dinesh har ett stort krav senare på året och uppfyller sin fulla självrisk. Vid denna tidpunkt börjar hans hälsoplan att betala 80% av sina kostnader i nätverket och 60% av hans kostnader utanför nätverket (notera att endast hans kostnader i nätverket utanför nätet räknas till de ytterligare $ 2000 som han måste betala för att nå sin maximala 7 000 $ out-of-pocket; planen har sannolikt en högre out-of-pocket-gräns - eller möjligen ingen gräns alls - för avgifter som uppstår utanför nätverket).
Sedan bestämmer han sig för att träffa en läkare som inte finns i sin hälsoplan. Hans försäkringsgivare kommer att betala 60% - men det betyder inte att de betalar 60% av vad läkaren som inte har nätverk tar ut. Istället betalar de 60% av det rimliga och vanliga beloppet.
Så om läkaren tar ut $ 500 men Dineshs försäkringsgivare bestämmer att det rimliga och sedvanliga beloppet bara är $ 350 kommer hans hälsoplan att betala $ 210, vilket är 60% av $ 350. Men läkaren förväntar sig fortfarande att få hela $ 500, eftersom hon inte har tecknat ett avtal som går med på ett lägre pris. Så efter att Dineshs försäkringsgivare betalat 210 $ kan läkaren fakturera Dinesh för de andra 290 $. Till skillnad från läkaren i nätverket, som måste avskriva avgiftsbeloppet över nätförhandlingshastigheten, är en leverantör utanför nätet inte skyldig att avskriva något belopp som överstiger det rimliga och vanliga beloppet.
[Observera att vissa stater har infört regler för att skydda konsumenterna från vad som anses vara "överraskande" balansfakturering, vilket inträffar i nödsituationer eller när en patient går till ett sjukhus i nätverket men sedan får behandling från en leverantör utanför nätverket medan han är på nätverksanläggningen. Och en ny federal lag kommer att träda i kraft 2022 som förbjuder fakturering av överraskningsbalanser över hela landet, med undantag för markambulansavgifter.]
Ersättningsplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillkommer, men väldigt få människor har dessa planer
Enligt Kaiser Family Foundation 2020-analys av arbetsgivarsponserade hälsoplaner har bara 1% av de anställda som omfattas traditionella ersättningsplaner - nästan alla har hanterat vårdtäckningen istället (detta har förändrats under de senaste decennierna; skadeförsäkring har fallit i favör då hälsoförsäkringsbolag vänder sig till hanterad vård i ett försök att minska kostnaderna och förbättra patientresultaten).
Men traditionella skadeståndsplaner fungerar annorlunda. De har inte leverantörsnätverk, så det finns ingen förhandlad nätverksprissättning heller. Anmälda kan se vilken läkare de väljer och efter att patienten betalat självrisken betalar skadeståndsplanen vanligtvis en viss procentsats av kostnaderna.Men ersättningsplanen betalar en procentsats av den rimliga och sedvanliga kostnaden, snarare än en procentandel av det belopp som vårdgivaren räknar. Du kan tänka dig att detta liknar scenariot utanför nätverket som beskrivs ovan, eftersom varje läkare är utanför nätverket med en ersättningsplan.
Som med leverantörer utanför nätverket när patienter har lyckats med vårdplaner, är en patient med skadeståndsansvar ansvarig för läkarens avgifter över det belopp som försäkringsbolaget betalar. Läkemedelsleverantören är inte skyldig att acceptera de rimliga och sedvanliga avgifterna som full betalning och kan skicka patienten en räkning för vad som är kvar efter att ersättningsplanen betalat sin del. Patienter kan under denna omständighet förhandla direkt med läkaren - vissa kommer att minska den totala fakturan om patienten till exempel betalar kontant eller går med på att sätta upp ett betalningsspel.
Tandprocedurer
Ersättningsplaner är vanligare för tandvårdsförsäkring än för sjukförsäkring, men de flesta tandvårdsförsäkringsbolag använder nu hanterade vårdnätverk och skadeståndsplaner utgör en liten del av totalen.
Som med en hälsoplan för skadestånd eller vård utanför nätverket i en PPO- eller POS-hälsoplan, fungerar tandvårdsförsäkring baserat på rimliga och sedvanliga avgifter. Planen har vanligtvis en självrisk och betalar sedan en procentsats av den rimliga och sedvanliga avgiften för en viss tandvård. Patienten kommer att ansvara för att betala resten av tandläkarens avgift.
När rimliga och vanliga avgifter används kan du behöva begära ersättning från din försäkringsgivare
När din hälsoplan använder rimliga och sedvanliga avgifter (i motsats till en nätverksförhandlingshastighet) betyder det att det inte finns något nätverksavtal mellan din hälsoplan och den medicinska leverantör du använder. Det beror antingen på att du går utanför planens nätverk eller på att du har en skadeståndsplan. Tänk på att om du har en hälsoplan som inte täcker vård utanför nätverket alls, vilket i allmänhet är fallet med HMO och EPO, kommer du att få betala hela räkningen om du går ut- av nätverk; rimliga och sedvanliga avgifter kommer inte att ingå i ekvationen, eftersom ditt försäkringsbolag inte betalar någonting (med undantag för akutvård och de ovan nämnda scenarierna för faktureringsbalansfakturering, antingen enligt statliga eller federala regler för att skydda konsumenterna i dessa omständigheter).
När läkare inte har ett avtal med ditt försäkringsbolag är de kanske inte villiga att skicka räkningen till ditt försäkringsbolag. Istället kan de förvänta sig att du betalar dem till fullo (notera att detta kommer att vara vad de tar ut - inte den rimliga och vanliga avgiften) och sedan söka ersättning från ditt försäkringsbolag.
Om du får medicinsk vård med en leverantör som inte har ett avtal med ditt försäkringsbolag, se till att du förstår hur faktureringen fungerar. Om du måste betala hela räkningen och sedan söka delvis ersättning från ditt försäkringsbolag, kan läkaren låta dig betala en del av det på förhand och sedan vänta med att betala resten tills du får ersättningen från ditt försäkringsbolag. Men återigen, det här är något du vill ordna i förväg så att du och dina medicinska leverantörer är på samma sida.
Också känd som
En rimlig och sedvanlig avgift kallas också vanligtvis en vanlig avgift, en rimlig avgift och en sedvanlig avgift.
.jpg)
