Under de år som gått sedan lagen om prisvärd vård (ACA) antogs har begreppet "riktmärkesplan" använts i stor utsträckning. Men det används för att beskriva två mycket olika aspekter av lagens regler, vilket kan vara förvirrande för konsumenterna. Generellt låter sammanhanget dig avgöra vilken definition som refereras till, så länge du förstår båda typerna av riktmärkesplaner.
Jämförelseplan avser:
- Den näst lägsta kostnad silverplanen i börsen i varje område, på den enskilda försäkringsmarknaden, OR
- Planen som varje stat använder för att definiera viktiga hälsofördelar inom det tillståndet för individuella och små gruppplaner.
Det här är två mycket olika begrepp, men de har båda samma namn, vilket säkert kan leda till förvirring. Låt oss ta en titt på hur varje typ av standardplan fungerar.
Towfiqu Photography / Getty Images
Den näst billigaste silverplanen i börsen
För personer som är berättigade till ACAs premiesubventioner (premieskatteavdrag) baseras subventionsbeloppen på att hålla efterbidraget i den näst lägsta kostnadssilverplanen till en förutbestämd procentandel av anmälarens inkomst. Den näst lägsta kostnaden plan kallas standardplanen.
Jämförelseplanen varierar från ett område till ett annat och från ett år till ett annat eftersom dess status som riktmärke helt bestäms av dess pris i förhållande till de andra silverplanerna som finns i det området. Så inom en stat kan det finnas flera olika riktmärkesplaner om staten har en robust försäkringsmarknad som varierar från en ort till en annan, eller det kan finnas en enda plan som håller riktmärket i hela staten om staten har en enda försäkringsgivare eller flera försäkringsbolag med konsekvent prissättning över hela staten.
Under öppen registrering för individuell marknadstäckning (1 november till 15 december i de flesta stater) kan konsumenterna se vad kostnaden för riktplanen kommer att bli för det kommande året. De kommer också att se vilket belopp - om något - den inskrivna kommer att få i premiesubventioner, baserat på hur mycket riktplanen skulle kosta för den inskrivna, kostnaden för den faktiska planen de vill köpa och deras inkomst (och tillhörande procentandel av deras inkomster som de förväntas betala för riktmärkesplanen - börsen gör alla beräkningarna för dig).
Jämförelseplanen kan erbjudas av ett annat försäkringsbolag från år till år, eftersom försäkringsbolag ändrar sina priser varje år. Priserna fastställs sedan för året, så referensplanen inom ett visst område kommer inte att ändras förrän nästa år såvida inte ett försäkringsbolag lämnar marknaden mitt i året (detta är sällsynt, men det händer ibland, som vi såg med några av ACA: s CO-OP under 2015 och 2016). Men för det följande året kan försäkringsgivarnas rankning på prisskalan blanda runt, eftersom vissa försäkringsbolag höjer sina priser mer än andra, och vissa sänker sina priser från ett år till det andra.
Men avhämtningspunkten att förstå är att din premiesubvention baseras på det belopp som det skulle kosta dig att köpa riktmärkesplanen. Du kan använda den subventionen för att köpa en plan på metallnivå i börsen. Du behöver inte köpa riktmärkesplanen, men din premiesubvention kommer att vara samma belopp, oavsett vilken plan du väljer (ditt premiebelopp efter subventionen varierar avsevärt, beroende på vilken plan du väljer).
För 2020 är de genomsnittliga referenspremierna i de 38 stater som använder HealthCare.gov 4% lägre än de genomsnittliga referenspremierna var för 2019. Det finns en betydande variation från en stat till en annan, men det totala genomsnittliga referenspriset sjönk från 2019 till 2020. Eftersom premiesubventionsbeloppen är knutna till referenspremier betyder det att de genomsnittliga premiesubventionerna är mindre för 2020 än de var under 2019 (återigen, med stor variation från en stat till en annan, både vad gäller de faktiska subventionerna som samt hur de förändrades från 2019 till 2020).
Statliga standarder för väsentliga hälsofördelar
Den andra typen av referensplan är referensplanen i varje stat för att bestämma vilka fördelar som omfattas av enskilda och små gruppplaner i staten. Alla individuella planer och små gruppplaner - med verkan från 2014 eller senare - måste täcka ACA: s tio väsentliga hälsofördelar (det finns en viss möjlighet för pediatrisk tand- / syntäckning, men de andra nio viktiga hälsofördelarna måste integreras i alla ACA individuella och små gruppplaner). Och även om stora gruppplaner inte behöver täcka de väsentliga hälsofördelarna, kan de inte införa dollargränser (årlig eller livstid) på några väsentliga hälsofördelar som de täcker.
Så det är viktigt att klargöra vad som räknas som en viktig hälsofördel. ACA definierade dem med avsiktliga breda streck, vilket gjorde att de tio väsentliga hälsofördelarna redogörs för punkter som skulle passa på en halv sida. Lagen noterade också att avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster (HHS) skulle ha till uppgift att se till att täckningen skulle vara "lika med omfattningen av förmånerna enligt en typisk arbetsgivarplan."
Därifrån lämnade den federala regeringen upp till HHS att reda ut detaljerna.HHS gav i sin tur varje stat uppdrag att utse en riktplan som skulle användas som referensplan för nya individuella och små gruppplaner i det tillståndet. 2012 publicerade HHS en lista med vanliga frågor om riktmärkesplaner för att hjälpa stater att följa processen, och ytterligare riktlinjer publicerades 2015. Stater tilläts välja sin riktplan från ett av följande fyra alternativ ("största" bestäms baserat på inskrivning):
- En av de tre största små gruppplanerna i staten
- En av de tre största statliga hälsofördelplanerna för anställda (täckning till statliga anställda)
- En av de tre största federala hälsofördelplanerna för anställda (FEHBP-alternativ ges till federala anställda)
- Den största icke-Medicaid HMO-planen som erbjuds på statens kommersiella marknad.
Tanken var att något av dessa alternativ skulle erbjuda solid, robust täckning och sannolikt inte skulle ge "bara ben" -täckning eftersom de erbjöds till regeringsarbetare eller valdes av ett betydande antal företag för att försäkra sina anställda.
För 2014 till 2016 var riktmärkesplanen en plan som erbjöds 2012 (eftersom det var då stater bestämde sina riktmärkesplaner). Några av dem måste kompletteras för att säkerställa att de täckte alla EHB: er eftersom planerna ännu inte krävdes att vara ACA-kompatibla 2012. För 2017 till och med 2019 är riktplanen en plan som erbjöds 2014.
Från och med 2020, enligt regler som ingår i fördelnings- och betalningsparametrarna för 2019, ger CMS stater större flexibilitet när det gäller att utforma sina EHB-referensplaner. En stat kan välja att anta en annan stats riktmärkesplan som sin egen eller att införliva olika segment av olika staternas riktmärkesplaner för att skapa en egen hybrid benchmarkplan. Dessutom kan stater nu välja eller utforma en ny riktmärkesplan årligen istället för att fortsätta använda riktmärkesplanen som slutfördes för 2017. Illinois modifierade sin referensplan för 2020 enligt de nya reglerna och South Dakota kommer att göra det för 2021. De andra staterna har hittills valt att fortsätta använda den riktmärkesplan som de använde för 2017-2019.
Nästan alla stater använder små gruppplaner som riktmärke.
Enskilda marknadsplaner och mindre gruppplaner som erbjuds i en stat måste innehålla täckning som är "väsentligen lika" med de fördelar som erbjuds av den riktmärkesplan som staten valt. Det finns kontinuitet från ett tillstånd till ett annat, eftersom ACA definierade de allmänna parametrarna för EHB. Men variationen i statliga riktmärkesplaner är varför du kommer att se att vissa tjänster - som behandling av infertilitet - täcks olika från stat till stat, baserat på antingen mandat som gäller i staten eller skillnader mellan en stats referensplan till en annan.
Ett ord från Verywell
När du hör någon prata om en referensplan i förhållande till ACA, kommer sammanhanget att låta dig avgöra vilken typ av referensplan som diskuteras.
Pratar de om den näst billigaste silverplanen som erbjuds på den enskilda marknaden på börsen, eller om den plan som en viss stat har valt att fungera som det grundläggande förmånspaketet som alla ACA-kompatibla individuella och små gruppplaner planerar i staten är baserad? När du väl har konstaterat det kommer detaljerna ovan att hjälpa dig att förstå diskussionen.
