Undantag för nätverksgap

Tetra Images / Getty Images

Ett undantag för nätverksgapet är ett verktyg som sjukförsäkringsföretag använder för att kompensera för luckor i deras nätverk av kontrakterade vårdgivare. När din vårdförsäkringsgivare ger dig ett undantag för nätverksgapet, även kallat ett kliniskt gapundantag, låter det dig få hälso- och sjukvård från en leverantör utanför nätverket samtidigt som du betalar de lägre avgifterna för nätdelning.

Vad gör ett undantag för nätverksgapet

Utan ett undantag för nätverksgapet, när du ser en leverantör utanför nätverket, betalar du mer än vad du skulle ha betalat om du hade använt en nätverksleverantör. Om du har en HMO eller en EPO kommer din hälsoplan sannolikt inte att betala en krona av kostnaden för din icke-akutvård utan nätverk om du inte får ett undantag för nätverksgapet. Om du har en PPO- eller POS-plan, hjälper din hälsoplan dig att betala för den vård du får utanför nätverket, även utan undantag för nätverksgapet, men din avdragsgilla, samförsäkring och sambetalning blir betydligt större när du använder en leverantör utanför nätverket än när du använder en leverantör i nätverket.

Att begära ett undantag från nätverksgapet från din vårdförsäkringsgivare ber formellt försäkringsgivaren att täcka vård du får från en nätverksleverantör till näthastigheten. Om ditt försäkringsgivare beviljar undantaget för nätverksgapet betalar du den lägre avdragsgilla, kopierings- eller samförsäkringen i nätverket för den specifika vården utanför nätverket.

Varför ett undantag för nätverksgap kan hjälpa

Var först medveten om att din hälsoplan inte kommer att vara angelägen om att bevilja ett undantag för nätverksgapet. Det är extra arbete för dem, och det kan också bli dyrt för dem. Men om hälsoplanen inte har en nätverksleverantör som finns i ditt område eller om den leverantören inte kan tillhandahålla den vårdtjänst du behöver, är det inte rättvist att få dig att betala högre kostnadsdelning bara för att hälsoplan har inte ett tillräckligt robust leverantörsnätverk. Så försäkringsgivarna kan bevilja ett undantag för nätverksgapet så att du kan få den vård du behöver från en leverantör utanför nätverket utan att betala mer än vad du borde behöva betala.

Försäkringsplannätverk varierar kraftigt från en sjukförsäkring till en annan. Vissa försäkringsgivare erbjuder mycket robusta nätverk med en PPO-design som gör det möjligt för medlemmar att få tillgång till vård utanför nätverket, medan andra erbjuder planer med mycket mer begränsade nätverk och en HMO- eller EPO-design som kräver att medlemmar använder en nätverksleverantör (eller får ett nätverk gapundantag).

Mer robusta nätverk är vanligare på arbetsgivarsponserade hälsoplaner, medan mer begränsade nätverk är vanligare på de planer som människor köper själva, på den enskilda / familjemarknaden (utbyte eller utbyte). Men det finns regler som försäkringsgivarna måste följa när det gäller att tillhandahålla ett adekvat nätverk för sina medlemmar. Om du tror att ditt försäkringsgivare inte följer reglerna kan du kontakta statens försäkringsavdelning, som reglerar alla planer för enskilda / familjens hälsa. säljs i staten (och arbetsgivarstödda planer, om de inte är självförsäkrade).

Anledningar till att du får ett undantag från nätverksgapet

Det är osannolikt att du får undantag för nätverksgapet om inte följande är sanna:

1. Vården du begär är en täckt fördel och är medicinskt nödvändig.
2. Det finns ingen leverantör i nätverket som kan tillhandahålla den tjänst du behöver inom rimligt avstånd. Varje hälsoplan definierar själv vad ett rimligt avstånd är. I vissa hälsoplaner kan det vara 50 miles. I andra kan det vara ett större eller mindre avstånd.

Om din situation uppfyller kraven ovan och du har hittat en leverantör utanför nätverket som uppfyller alla dina behov kan du skicka en begäran till ditt sjukförsäkringsföretag om undantag för nätverksgapet. -nätleverantör kan vara villig att göra detta åt dig; i andra fall måste du göra det själv.

Du bör be om undantaget för nätverksgapetinnan du får vården. Om du väntar tills efter att du har fått vården kommer din hälsoplan att behandla anspråket som utanför nätverket och du betalar mer.

Gap Undantag är tillfälligt och täcker endast en specifik tjänst

Ett undantag för nätverksgapet ger dig inte carte blanche för att se en leverantör utanför nätverket för vilken tjänst du vill, när som helst du vill. Istället, när ett försäkringsgivare beviljar ett undantag för nätverksgapet, omfattar undantaget vanligtvis bara en specifik tjänst som tillhandahålls av en viss leverantör utanför nätverket under en begränsad tidsram.

Vad du behöver för din undantagsförfrågan

Den information du behöver till hands när du begär ett undantag för nätverksgapet inkluderar:

• CPT- eller HCPCS-koden som beskriver den vårdtjänst eller det förfarande du behöver.
• ICD-10-koden som beskriver din diagnos.
• Utanför nätverksleverantörens kontaktinformation.
• Ett datumintervall under vilket du förväntar dig att få den begärda tjänsten. Till exempel från 1 februari 2021 till 31 juli 2021.
• Namnen på alla nätverksleverantörer av samma specialitet inom ditt geografiska område tillsammans med en förklaring till varför just den aktuella nätverksleverantören inte kan utföra tjänsten.

För att säkerställa att undantaget för nätverksgapet inkluderar de tjänster du behöver, hämta CPT-koder, HCPCS-koder och ICD-10-koder från din leverantör utanför nätverket. Om detta är svårt eftersom du inte har haft en tid med den leverantören ännu, kan läkaren som hänvisade dig kanske ge dig de medicinska koder som behövs.

Förklara varför din nätverksleverantör inte kommer att klippa den

Om det finns leverantörer av samma specialitet som nätverksleverantören som du begär ett undantag för nätverksgapet måste du förklara för ditt sjukförsäkringsföretag varför du inte kan använda nätverket leverantör.

Här är ett exempel. Låt oss säga att du behöver öronkirurgi och begär ett undantag för nätverksgapet för att täcka en otolaryngolog utanför operationen som gör operationen. Det finns dock en otolaryngolog i nätverket inom ditt geografiska område.

Otolaryngologen i nätverket är äldre, har en handskakning och utför därför inte längre operation. Om du inte är proaktiv när du förklarar för din hälsoplan varför otolaryngologen i nätverket inte kan tillhandahålla den tjänst du behöver, kommer din begäran sannolikt att avslås.

Vad du ska göra om din begäran nekas

Ge inte upp även om din begäran nekas. Ring ditt sjukförsäkringsbolag för att ta reda på varför. Ibland nekas förfrågningar av en enkel anledning som:

• Försäkringsgivaren kunde inte kontakta leverantörens kontor utanför nätverket.
• Försäkringsgivaren tror att det finns nätleverantörer som kan tillhandahålla samma tjänst.
• Försäkringsgivaren har inte din korrekta adress och tror därför att du bor närmare leverantörer i nätverket än du gör.

Alla dessa misstag kan rensas upp. När du förstår varför begäran nekades kan du antingen överklaga beslutet eller skicka en helt ny begäran som innehåller ytterligare information för att stärka din begäran.