Yuri Arcurs / Getty Images
Hälso- och sjukvårdsreformen har varit i nyheterna nästan oavbrutet de senaste åren, så om du är förvirrad över vad som har hänt och vad som kommer att hända 2021 är du verkligen inte ensam. Låt oss ta en titt på vad som förändras, vad som förblir detsamma och vad du kan förvänta dig när det gäller din sjukförsäkring 2021.
Yuri Arcurs / Getty ImagesObs! Den här diskussionen gäller mestadels individuell / familjesjukförsäkring. Även om endast en liten del av den amerikanska befolkningen har individuell marknadstäckning, är det här huvuddelen av rubrikerna tenderar att fokusera, eftersom det är den marknad som drabbades mest av Affordable Care Act (ACA).
[Om du får din hälsotäckning från din arbetsgivare kommer de att ge information om eventuella förändringar för det kommande året. Och om du har statlig sjukförsäkring (Medicare eller Medicaid) får du meddelanden antingen från staten eller federala regeringen eller från försäkringsgivaren som hanterar din täckning (Medicare Advantage, Medigap, Medicare del D eller en privat Medicaid hanterad vårdplan).]
ACA har inte upphävts eller ersatts, och rättegång påverkar inte inskrivning i 2020-planer
Trots de ständigt närvarande rubrikerna om hälso- och sjukvård har de flesta av de föreslagna förändringarna visnat på vinstocken. GOP: s ansträngningar för att upphäva större delar av ACA under 2017 misslyckades, och olika demokratistyrda ansträngningar för att förbättra ACA har också stoppat.
Det finns dock ett pågående rättsligt hot mot ACA. I december 2019 drog ACA av med en överklagandedomstol i rättegången Texas mot USA / Azar. Högsta domstolen gick med på att ta målet, som nu kallas Kalifornien mot Texas, och muntliga argument hördes i november 2020, bara några dagar efter att rättvisa Amy Coney Barrett svurts in som den nyaste rättvisan. Ett beslut förväntas i mitten av 2021. De ursprungliga klagandena i ärendet - de som försöker vända ACA - är 18 GOP-ledda stater. Och lagen har försvarats av demokratistyrda stater, eftersom USA: s justitieministerium vägrade att försvara ACA.
Rättegången baseras på det faktum att ACA: s individuella mandatskatt / straff eliminerades efter slutet av 2018, där klagandena hävdade att utan skatt är mandatet inte längre konstitutionellt (eftersom skatten var kärnan i mandatet som förklarades. konstitutionell av högsta domstolen i en rättegång 2012). Och de hävdar också att mandatet inte kan avskiljas från resten av ACA, vilket innebär att om det elimineras måste hela ACA slås ner.
Federal domare kom överens med kärandena i slutet av 2018 och igen i slutet av 2019, men ingenting har förändrats om ACA under överklagandeprocessen. Det kommer att fortsätta att vara fallet åtminstone tills Högsta domstolen meddelar ett beslut i målet någon gång 2021 (troligtvis i juni, men möjligen tidigare).
Om Högsta domstolen avgör att det enskilda mandatet är författningsstridigochinte kan ses från resten av ACA (dvs. att hela ACA ska väljas), skulle det verkligen skapa oöverträffad kaos på försäkringsmarknaderna och många andra aspekter av vårt hälsovårdssystem. Många juridiska experter har förutspått att domstolen i stället kommer att avgöra att det enskilda mandatet är avskiljbart från resten av ACA och lämnar resten av lagen oförändrad, även om det aldrig är klokt att göra breda antaganden när det gäller hur domstolen kommer att avgöra. Men om de bestämmer att endast det enskilda mandatet ska upphävas - och resten av ACA upprätthålls - skulle det egentligen inte förändra någonting, eftersom det federala straffet för bristande mandat har varit $ 0 sedan början av 2019 .
Så för närvarande har inget förändrats med ACA. Det kan vara en helt annan historia från mitten av 2021, men vi vet inte förrän högsta domstolen meddelar sitt beslut i målet.
Individuellt mandatstraff gäller inte längre (i de flesta stater)
Även om ansträngningarna för att upphäva ACA misslyckades lyckades GOP-lagstiftarna att upphäva ACA: s individuella mandatstraff som en del av skatteräkningen som de godkände i slutet av 2017.
Upphävandet av påföljden trädde i kraft i januari 2019, vilket innebär att det inte längre finns en federal straff för att vara oförsäkrad under 2019 eller framtida år.
Men Massachusetts, New Jersey, DC, Kalifornien och Rhode Island har sina egna individuella mandat, med påföljder för bristande efterlevnad. (Vermont har också ett individuellt mandat från och med 2020, men utan straff för bristande efterlevnad). Så om du befinner dig i en av dessa stater och väljer att gå utan täckning 2021, vet att du antingen måste kvalificera dig för ett undantag från straffet (information om dessa varierar beroende på stat) eller betala en straff när du lämnar in din 2021 statlig skattedeklaration.
Resten av ACA förblir i kraft
Utöver det enskilda mandatets upphävande (och upphävandet av några av ACA: s skatter, inklusive Cadillac-skatten), är ACA fortfarande fullt i kraft. Detta inkluderar premiesubventioner, kostnadsdelningsreduktioner (aka, kostnadsdelningsstöd), garanterad emissionstäckning, Medicaid-expansion, arbetsgivarmandat, skydd för personer med befintliga tillstånd, väsentliga hälsofördelar, regler för medicinsk förlust, kepsar på egenkostnader etc.
Kostnadsdelningsstöd fortsätter att finnas tillgängligt för 2021, trots att den federala regeringen slutade ersätta försäkringsbolag för den kostnaden i slutet av 2017. Försäkringsgivare i de flesta stater har införlivat kostnaderna för att ge kostnadsdelningsstöd i de premier de tar ut . I de flesta fall har kostnaden bara lagts till silverplanräntorna, vilket resulterar i större premiesubventioner för alla som får premiesubventioner.
Miljoner oförsäkrade amerikaner är berättigade till gratis (dvs. inga månatliga premier alls) hälsotäckning för 2021, delvis på grund av dessa större bidrag.
Maximal gräns för out-of-pocket ökar till $ 8550
Enligt ACA-reglerna är den maximala gränsen för uteslutning för väsentliga hälsofördelar begränsad, så länge personen får sin vård från en medicinsk leverantör i nätverket. År 2020 är det maximala utgiftsbeloppet för en enskild person 8 150 USD. För 2021 ökar den gränsen till 8 550 USD (gränsen för en familj är alltid dubbelt så mycket). Hälsoplaner kan ha out-of-pocket lock som är mindre än det beloppet, men inte större.
Katastrofala planer har självrisker som är lika med den maximala out-of-pocket-gränsen, så alla katastrofala planer 2021 kommer att ha självrisker på $ 8550.
De högsta gränserna för fickan gäller för alla hälsoplaner som inte är farfar, ej farmor, inklusive stora gruppplaner och självförsäkrade planer. Dessa planer behöver inte täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar, men i den utsträckning de gör det (och de flesta av dem gör det) kan de inte ha en exponering för mer än 8 550 USD för 2021.
Genomsnittliga premier ökar något för 2021, men genomsnittliga referenspremier minskar i de flesta stater
Till skillnad från 2017 och 2018, när de enskilda marknadsförsäkringspremierna ökade markant, ökade de genomsnittliga premierna med mindre än 3% rikstäckande för 2019, var i stort sett oförändrade för 2020 och ökar bara något för 2021, med en bara 1,1%.
Men för tredje året i rad sjunker de totala genomsnittliga premierna för referensplanen (den näst lägsta kostnaden silverplanen i varje område) för 2021 i de 36 stater som använder HealthCare.gov. För 2021 är den genomsnittliga premiesänkningen för dessa planer 3%.
Den totala genomsnittliga minskningen av referenspremier beror på en kombination av nya försäkringsbolag som går in (eller återinträder) på de enskilda marknaderna i många stater, samt prisreduktioner från några av de befintliga försäkringsbolagen.
Som alltid är fallet när det gäller individuell sjukförsäkring, finns det betydande variationer från en stat till en annan, och till och med från ett område till ett annat inom samma tillstånd. Men i allmänhet sjunker referenspremierna medan de totala genomsnittliga premierna (för befintliga planer; räknas inte nya aktörer till marknaden) ökar väldigt lite.
Premiesubventioner baseras på kostnaden för referensplanen. Och när referenspremierna sjunker - med alla andra faktorer som är oförändrade - minskar också premiesubventionerna. Så anmälda som får premiesubventioner 2020 kan uppleva att deras subventionbelopp är mindre 2021. Beroende på hur försubventionskostnaden för sin egen plan förändras kan det leda till en högre premiesubvention 2021 om de väljer att behålla sin befintliga plan. Anmälda ska alltid handla noggrant under öppen registrering, och det gäller särskilt under år då genomsnittliga referenspremier sjunker.
Ändringar som genomfördes för 2018 fortsätter att gälla
I april 2017 slutförde HHS marknadsstabiliseringsregeln, som genomförde flera förändringar som gäller för personer som köper individuell marknadstäckning, på eller utanför börsen. Dessa ändringar fortsätter att gälla för 2021:
- I de flesta stater varar nu öppen registrering i drygt sex veckor, från 1 november till 15 december, med alla planer från och med den 1 januari det kommande året. Statliga börser som har sina egna anmälningsplattformar (det finns 15 av dem nu) har möjlighet att förlänga öppen anmälan, och de flesta har gjort det under inskrivningsperioden för hälsoplaner 2020.
- Om din försäkring annullerades för att premien inte betalades ut 2020 och du planerar att återanmäla dig med samma försäkringsgivare (eller ett annat försäkringsbolag som ägs av samma moderbolag) under öppen registrering, får försäkringsgivaren kräva att du betalar dina förfallna premier innan du aktiverar din nya täckning. I allmänhet bör det endast vara en månad av förfallna premier, eftersom premier inte debiteras efter att planen avslutades.
- Det tillåtna aktuariella värdeområdet för varje metallnivå på täckningsgraden på den enskilda marknaden och för små grupper utvidgades från och med 2018. Bronsplaner kan ha ett intervall på -4 / + 5 (inklusive utökade bronsplaner i den övre änden av det intervallet) silver-, guld- och platinaplaner kan ha ett intervall på -4 / + 2. Bronsplaner har ett aktuariellt värde på cirka 60%, silver cirka 70%, guld cirka 80% och platina cirka 90%. Men de kan variera beroende på tillåtna de minimus-intervall, som utvidgades från och med 2018. Individer och småföretag bör noggrant jämföra de olika alternativen som finns inom varje metallnivå.
Fördelar och täckningsförändringar på den enskilda marknaden och smågruppsmarknaderna gäller för 2021 precis som de senaste åren, med justeringar av självrisker och out-of-pocket-gränser, tillsammans med leverantörsnätverk och omfattade läkemedelslistor. Och det finns nya försäkringsbolag som erbjuder planer på börserna i många stater för 2021. All denna årliga omvälvning gör det särskilt viktigt för anmälare att aktivt jämföra tillgängliga planer under öppen registrering och välja den som ger det bästa värdet istället för att välja för automatisk förnyelse.
Kortsiktiga planer är fortfarande tillgängliga i de flesta stater
2018 gjorde Trump-administrationen ändringar i reglerna som gäller korttidsbegränsade hälsoplaner (STLDI). Ändringarna gör planerna lättare tillgängliga som en ersättning för regelbunden ACA-kompatibel individuell sjukförsäkring på marknaden. Men köpare måste vara uppmärksamma: De billigare priserna som gäller för kortsiktiga planer är ett resultat av mindre robust täckning - du får vad du betalar för.
Eftersom de nya federala reglerna fungerar som minimistandarder och stater får införa strängare regler, varierar reglerna nu avsevärt från en stat till en annan. Det finns elva stater där inga kortsiktiga planer finns tillgängliga alls och många andra stater där kortsiktiga planer finns tillgängliga men måste uppfylla strängare regler än de som införts av Trump-administrationen.
I Idaho debuterade "förbättrade kortfristiga planer" för 2020 och fortsätter att finnas tillgängliga för 2021. Dessa planer är mycket mer robusta än traditionella kortfristiga planer och kan betraktas som en mellanväg mellan kortvarig täckning och ACA-kompatibel täckning.
Stor grupp, Medicare och Medicaid
De flesta av hälsovårdsdebatten under de senaste åren har varit inriktad på den enskilda marknaden, smågruppsmarknaden och Medicaid-expansion under ACA (som står för mer än 15 miljoner människor, men fortfarande bara en bråkdel av den totala Medicaid-befolkningen ). För människor som får sin försäkring från stora arbetsgivare, Medicare eller Medicaid (sammantaget är det största delen av befolkningen) kommer förändringarna för 2021 i allmänhet att vara samma förändringar som sker varje år.
Arbetskraven för Medicaid hade fått fart i GOP-ledda stater under det senaste året. Men de är för närvarande alla avstängda efter att en federal domare upphävde dem i tre stater och COVID-19-pandemin resulterade i federala förändringar som förbjuder stater att avsluta Medicaid-täckningen under folkhälsotiden (detta är sant om staten får förbättrad federal finansiering från Medicaid för att ta itu med pandemin, och alla stater får denna ytterligare finansiering). Och Biden-administrationen kommer sannolikt inte att godkänna något av de för närvarande väntande förslagen om arbetskrav som ännu inte hade godkänts av Trump-administrationen.
Missouri och Oklahoma kommer att utvidga Medicaid i mitten av 2021, och Georgia kommer delvis att utvidga Medicaid (till personer som tjänar upp till fattigdomsnivån, om än med ett arbetskrav; Wisconsin har samma avbrott för Medicaid-behörighet, men inget arbetskrav).
Öppen anmälan till Medicare Advantage och Medicare del D pågick från 15 oktober till 7 december, med alla ändringar från och med 1 januari 2021 (detta är samma schema som har använts i flera år). Nuvarande planer kommer att förändras något för 2021 - som de gör varje år - så det är viktigt för inskrivna att ta sig tid under öppen registrering för att jämföra de olika tillgängliga alternativen och välja den som bäst uppfyller deras behov det kommande året.
Och det finns nu en öppen anmälningsperiod för Medicare Advantage från 1 januari till 31 mars. Denna blev tillgänglig från och med 2019 och ersatte den tidigare använda Medicare Advantage-avskrivningsperioden och tillät Medicare Advantage-inskrivna att byta till en annan Medicare Advantage-plan eller att byta till Original Medicare.
