Typer och syften med Medicaid Waivers

Medicaid finansieras gemensamt av federala och statliga regeringar för att ge hjälp till individer och familjer med låg inkomst som saknar sjukförsäkring och för vilka hälso- och sjukvård annars skulle vara en betydande ekonomisk börda. Medicaid hanteras av varje enskild stat, och reglerna för behörighet varierar från stat till stat.

Ett Medicaid-undantag tillåter stater att testa och utveckla sätt att leverera sina egna Medicaid-finansierade program som skiljer sig från det federala standardprogrammet. Dessa program kan ha unika behörighetskrav, eller programmen kan fungera som managed care-organisationer. Till exempel kan Medicaid-program utformas för specifika befolkningar i behov, som äldre eller för gravida kvinnor.

I USA är Medicaid den största sociala tjänsten för medicinska och hälsovårdsbehov hos låginkomstpopulationer. Även om alla stater för närvarande accepterar vissa Medicaid-medel och har sina egna Medicaid-program, varierar programmen. Förutom att kunna ansöka om Medicaid-undantag kan stater också "välja bort" att acceptera nya Medicaid-medel och krav.

Undantag kan också tillämpas på Children's Health Insurance Program (CHIP), som tillhandahåller federala medel för att matcha statliga medel som används för att täcka icke försäkrade barn i familjer som har inkomster som är ganska låga men inte tillräckligt låga för Medicaid-stödberättigande (CHIP-berättigande varierar avsevärt från en stat till en annan, men sträcker sig till hushåll med en inkomst på minst 200% av fattigdomsnivån i nästan alla stater. I New York är barn berättigade till CHIP med hushållsinkomster så höga som 400% av fattigdomsnivån).

Medicaid Waivers

Undantag från Medicaid kan gå under olika namn. Dessa namn inkluderar 1115 undantag (auktoriserade enligt avsnitt 1115 i socialförsäkringslagen), 1915 undantag (auktoriserade genom avsnitt 1915 i socialförsäkringslagen), undantagstjänster, undantagsprogram, undantag för hem- och samhällsbaserade tjänster (HCBS) samt namn som är unika för specifika stater.

Det finns flera typer av undantag från Medicaid, även om de faller under myndighet i avsnitt 1115 och 1915 i socialförsäkringslagen:

• Avsnitt 1115 gör undantag för forsknings- och demonstrationsprojekt som är utformade för att tillfälligt testa utökade behörighets- eller täckningsalternativ, samt metoder för finansiering och leverans av Medicaid. Avsnitt 1115 undantar i princip "pilot" eller "demonstration" program som förväntas förbättra eller främja täckning och effektivitet. Med utvidgningen av Medicaid enligt Affordable Care Act har 1115 undantag blivit alltmer populära eftersom stater letar efter unika sätt att genomföra Medicaid-expansion och utnyttja den extra federala finansieringen som har flödat till staterna för att utöka tillgången till täckning. Kaiser Family Foundation spårar godkända och väntande 1115 undantag och deras syften per stat; denna information är tillgänglig offentligt online. För att godkännas måste ett förslag om avstående från avsnitt 1115 vara budgetneutralt för den federala regeringen (dvs. den federala regeringen kan inte spendera mer med undantaget på plats än de skulle spendera utan det ). Kaiser Family Foundation spårar godkända och väntande 1115 undantag och deras syften per stat; denna information är tillgänglig online. Sedan 2018 har Trump-administrationen godkänt Medicaids arbetskrav för flera stater via undantagsprocessen 1115. Även om många stater har godkännande, är vissa stater fortfarande i en laglig överklagandeprocess för detta krav. Före 2018 hade Medicaids arbetskrav föreslagits av olika stater, men hade inte godkänts av den federala regeringen.
• Avsnitt 1915 (b) undantag tillåter stater att utveckla Medicaid-hanterade vårdplaner. Statliga Medicaid-byråer kan ingå avtal med managed care-organisationer (MCOs) för att hantera kvalitet, användning och kostnader, samtidigt som de arbetar för att förbättra planprestanda och patientresultat. MCO: er tillhandahåller hälsovårdstjänster till Medicaid-stödmottagare och får betalning för dessa tjänster från den statliga Medicaid-fonden. Från och med 2017 var 69% av alla Medicaid-stödmottagare över hela landet inskrivna i MCO.
• Avsnitt 1915 (c) Fritag för hem- och samhällsbaserade tjänster (HCBS) gör det möjligt för förmånstagare att få långvariga hälso- och sjukvårdsförmåner hemma eller i samhällsmiljöer utanför institutionella miljöer, såsom vårdhem. Native American Tribes kan ingå avtal med stater för att administrera 1915 (c) undantag via Indian Health Services. Inom HCBS-riket kan stater också föreslå 1915 (i), 1915 (j) och 1915 (k) undantag, alla som ger ytterligare flexibilitet när det gäller att tillhandahålla HCBS till berättigade invånare.
• Kombinerade eller samtidiga avsnitt 1915 (b) och 1915 (c) undantag tillåter en stat att tillhandahålla tjänster som identifieras i avsnitt 1915 (c) genom att ingå avtal med förvaltade vårdorganisationer som definieras i avsnitt 1915 (b). De kontrakterade hanterade vårdorganisationerna levererar hem- och samhällsbaserade hälsovårdstjänster.

Regler och godkännandeprocess

Varje typ av Medicaid-undantag har olika regler som gäller för det. Förslag från statliga undantag utvärderas och godkänns / väntar (eller avvisas) från fall till fall. Avsnitt 1115 undantag godkänns i upp till fem år initialt med tre års förnyelse. Avsnitt från 1915 godkändes tidigare för tvåårsperioder, men under vissa omständigheter kan de också godkännas i fem år.

Vad är institutionell vård och hem- och samhällsbaserade tjänster?

För individer som behöver långtidsvård, som äldre, hjälper Medicaid att betala för denna vård på institutioner, såsom vårdhem. Detta kanske inte alltid är möjligt för eller till hjälp för mottagaren. Medicaids avsnitt 1915 (c) Undantag från hem- och samhällsbaserade tjänster tillhandahåller tjänster till dem som inte bor på vårdhem. Förmånstagare kan istället bo i sina egna hem, eller de kan bo hos familjemedlemmar eller andra vårdgivare eller i särskilda hjälpbostäder eller äldreboende och andra samhällen än sina egna hem eller vårdhem.

Medicaid "Opt-Out"

Förutom undantag för att skapa unika Medicaid-program, kan stater också välja att "välja bort" vissa Medicaid-medel men fortfarande behålla tidigare finansierade medel.

Affordable Care Act (ACA) ger finansiering för expansion av Medicaid för låginkomstfamiljer, och lagstiftare hade tänkt att godkänna finansieringen obligatorisk, med stater som inte kunde behålla sin befintliga federala Medicaid-finansiering om de inte accepterade Medicaid-expansionen finansiering. Men Högsta domstolen fastställde 2012 att stater inte kunde vara skyldiga att acceptera den nya finansieringen (och i sin tur täcka statens del av kostnaderna för Medicaid-expansion). Detta beslut innebär också att stater inte kommer att förlora sin befintliga Medicaid-finansiering om det avvisar Medicaids expansionsfinansiering.

Som ett resultat finns det 14 stater som inte har utvidgat Medicaid, men som fortsätter att få sin federala Medicaid-finansiering före ACA. Dessa stater har inte behövt använda ett undantag för att göra detta; de har helt enkelt inte ändrat sina riktlinjer för behörighet för Medicaid och har inte accepterat den federala finansieringen de skulle få om de skulle utvidga Medicaid.

Flera stater har dock valt att använda 1115 undantag för att utöka sina Medicaid-program på ett sätt som skiljer sig något från de riktlinjer för expansion som anges i ACA. Till exempel använder Arkansas Medicaid-expansionsfinansiering för att köpa privata planer i det statliga sjukförsäkringsutbytet för Medicaid-expansionsbefolkningen, och staten fick ett undantag från 1115 för att tillåta detta. Månadspremier för vissa Medicaid-expansionsanmälare är en annan bestämmelse som flera stater har genomförts under 1115 undantag.