Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Ett nätverk för sjukförsäkringsleverantörer är en grupp av vårdgivare som har avtalat med en sjukförsäkringsföretag (via en HMO-, EPO-, PPO- eller POS-plan) för att tillhandahålla vård till rabatt och acceptera det rabatterade priset som full betalning.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesEn hälsoplan omfattar nätverk som vårdgivare som primärvårdsläkare, specialläkare, sjukhus, akutvårdskliniker, laboratorier, röntgenanläggningar, hemsjukvårdsföretag, hospice, leverantörer av medicinsk utrustning, infusionscentra, kiropraktorer, fotvårdsspecialister och samma dag kirurgiska centra.
Sjukförsäkringsföretag vill att du ska använda leverantörerna i deras nätverk av två huvudskäl:
- Dessa leverantörer har uppfyllt hälsoplanens kvalitetsstandarder.
- De har gått med på att acceptera en förhandlad diskonteringsränta för sina tjänster, i utbyte mot patientvolymen de får genom att vara en del av planens nätverk.
Varför din hälsoplan är nätverksfrågor
Du kommer att betala lägre kopieringar och samförsäkring när du får din vård från en nätverksleverantör, jämfört med när du får din vård från en leverantör utanför nätverket, och dina maximala kostnader för din egen täckning lägre nivå.
Faktum är att HMO och EPO i allmänhet inte ens betalar för någon vård du får från en leverantör utanför nätverket såvida det inte är en nödsituation. Och även de mindre restriktiva PPO: erna - som betalar för vård utanför nätverket - kräver vanligtvis att du betalar 20% eller 30% försäkring för leverantörer i nätverket mot 50% eller 60% försäkring för leverantörer utanför nätverket. Och de tenderar att ha högre självrisker och maximala out-of-pocket när du går utanför nätverket. I vissa fall begränsar de inte out-of-pocket-kostnader alls om du ser en leverantör utanför nätverket (ACA kräver hälsoplaner som inte är farfar för att begränsa out-of-pocket-kostnaderna för viktiga hälsofördelar , men bara i nätverket; det finns ingen begränsning för hur höga kostnader utan kostnad kan vara om du går utanför nätverket).
En nätverksleverantör fakturerar din hälsoplan direkt och samlar endast in kopieringen eller det avdragsgilla beloppet från dig vid tidpunkten för tjänsterna (för samförsäkring, vilket är en procentandel av det totala beloppet - snarare än en schablonbelopp som kopieringen och självrisken - det är i allmänhet bättre att be leverantören att fakturera försäkringen först, och sedan kommer din faktura att bestämmas baserat på en procentandel av den förhandlade räntan som transportören har hos leverantören).
En leverantör utanför nätverket kan dock inte lämna in ett försäkringsanspråk åt dig. Faktum är att många kräver att du betalar hela räkningen själv och sedan lämnar in ett anspråk hos ditt försäkringsbolag så att försäkringsbolaget kan betala tillbaka dig. Det är mycket pengar i förväg från dig, och om det finns ett problem med påståendet är det du som har tappat pengarna.
En nätleverantör har inte tillåtelse att balansera dig. De måste acceptera den avtalade räntan - som inkluderar din avdragsgilla, sambetalning och / eller samförsäkring, samt den del av fordran, om någon, som ditt försäkringsgivare betalar - som full betalning annars strider de mot deras kontrakt hos ditt sjukförsäkringsbolag.
Men eftersom leverantörer utanför nätverket inte har något avtal med ditt försäkringsbolag gäller inte dessa regler för dem. I allmänhet kan en leverantör utanför nätet debitera dig oavsett deras fakturerade skattesats, oavsett vad ditt sjukförsäkringsbolag säger är en rimlig och vanlig avgift för den tjänsten. Eftersom ditt försäkringsbolag endast kommer att betala en procentsats av den rimliga och sedvanliga avgiften (förutsatt att din plan täcker vård utanför nätverket alls - många gör det inte), kommer du att vara på kroken under hela resten av räkningen med en leverantör utanför nätverket. Således är en nätleverantör vanligtvis det bästa alternativet.
Ändringar av leverantörsnätverk under ACA
The Affordable Care Act kräver hälsoplaner för att täcka akuttjänster utanför nätet med samma kostnadsdelning som de skulle använda om leverantören hade varit i nätverket. Detta innebär din tillämpliga självrisk, copays och myntförsäkring för akutvården kommer att vara samma som de skulle ha varit om du hade fått akutvården i nätverket.
Men det finns inget federalt krav på att akutrummet utanför nätverket accepterar din hälsoplaners betalning på nätverksnivå som full betalning. Det betyder att sjukhus- och akutläkare fortfarande får balansera fakturering för den del av akutvården du fick som inte betalades av din hälsoplan på nätverksnivå (du kan se hur detta kan hända när du tänker på att hälsoplaner förhandlar om lägre avgifter med sina sjukhus i nätet, och ett sjukhus utanför nätet kanske inte anser att de lägre avgifterna är tillräckliga). Detta kallas "överraskningsbalansfakturering", eftersom den medicinska behandlingens akuta karaktär hindrade patienten från att aktivt avgöra om alla deltagare i vården var i nätverket.
Många stater har gått in med lagar och förordningar för att ta itu med överraskningsfakturering, och har valt olika bestämmelser som håller patienten ofarlig i situationer som denna. Dessa statsbaserade regler är utformade för att säkerställa att patienter bara behöver betala sina vanliga kostnadsdelningsbelopp i nätverket i nödsituationer, även om deras vård tillhandahålls utanför nätverket. Reglerna tar olika tillvägagångssätt för hur betalningsbeloppen ska bestämmas, men det utarbetas mellan försäkringsgivaren och medicinska leverantörer, utan att patienten fastnar i mitten.
Men federala insatser för att skapa liknande konsumentskydd på nationell nivå har hittills inte varit framgångsrika. Så människor som bor i stater som inte har tagit upp den här frågan riskerar fortfarande överraskningsbalansering om de får akutvård utanför deras hälsoplanleverantörsnätverk.
På den enskilda marknaden (sjukförsäkring du köper för dig själv, snarare än att få från en arbetsgivare eller från ett regeringsprogram som Medicare eller Medicaid), har nätverk av leverantörer minskat under de senaste åren. Det finns olika orsaker till detta, inklusive:
- Sjukförsäkringsbolag har fokuserat på att söka leverantörer som erbjuder det bästa värdet.
- Mindre nätverk ger operatörerna mer förhandlingsstyrka när det gäller prissättning.
- PPO-planer med bred nätverk tenderar att locka sjukare patienter, och de resulterande skadekostnaderna är högre.
- HMO med krav på gatekeeper hjälper försäkringsgivarna att hålla nere kostnaderna, i motsats till PPO: er där patienter kan välja att gå direkt till en specialist med högre kostnad.
Försäkringsföretag på den enskilda marknaden kan inte längre använda medicinsk garanti för att neka personer med befintliga förhållanden. Och täckningen de måste tillhandahålla är ganska enhetlig och omfattande tack vare ACA: s väsentliga hälsofördelar. Transportföretag är också begränsade när det gäller procentandelen premium dollar de kan spendera på administrativa kostnader tack vare ACA: s krav på medicinsk förlust.
Allt detta har lämnat dem med färre alternativ för att konkurrera om priset. En väg som de fortfarande har är att byta från dyrare PPO-planer för breda nätverk till att begränsa nätverks-HMO: er och EPO: er. Det har varit en trend i många stater under de senaste åren, och vissa stater har inte längre några större flygbolag som erbjuder PPO-planer på den enskilda marknaden. För friska anmälare är detta i allmänhet inte ett problem, eftersom de inte tenderar att ha en omfattande lista över befintliga leverantörer de vill fortsätta använda. Men PPO: er med breda nätverk tenderar att tilltala sjuka inskrivna personer - trots de högre premierna - eftersom de ger tillgång till ett bredare utbud av specialister och medicinska anläggningar. Eftersom hälsoplaner inte längre kan diskriminera sjuka anmälare genom att neka dem täckning har många transportföretag valt att begränsa sina nätverk istället.
I vissa stater finns nivånivåer tillgängliga, med lägre kostnadsdelning för patienter som använder leverantörer i operatörens föredragna nivå.
Allt detta innebär att det är viktigare än någonsin att granska detaljerna i din hälsoplanes nätverk, helst innan du behöver använda din täckning. Se till att du förstår om din plan täcker vård utanför nätverket (många gör det inte) och om de gör det, hur mycket det kommer att kosta dig. Det handlar om att prata med läkaren såväl som din försäkringsgivare, eftersom ditt försäkringsbolag endast skulle kunna tillhandahålla sina rimliga och sedvanliga belopp och den del av det de kommer att betala enligt villkoren i din plan, men balansfakturering kan driva ditt ut- kostar högre. Se till att du vet om din plan kräver att du får en remiss från din primärvårdspersonal innan du träffar en specialist och för vilka tjänster som förhandsautorisation krävs. Ju mer du vet om planens nätverk, desto mindre stressigt blir det när du så småningom behöver använda din täckning för ett betydande medicinskt anspråk.
.jpg)
