Serviceplan i sjukförsäkring

En POS-plan (POS) är i huvudsak en kombination av en vårdorganisation (HMO) och en föredragen leverantörsorganisation (PPO).

Comstock / Stockbyte / Getty Images

Dessa planer kallas point-of-service-planer, för varje gång du behöver vård (tidpunkten eller "poängen" för tjänsten) kan du välja att hålla dig i nätverket och låta din primärvårdsläkare hantera din vård, eller du kan välja att gå utanför nätverket på egen hand utan remiss från din primärvårdsläkare. Din täckning kommer att variera beroende på var och hur du får dina medicinska tjänster, inklusive om läkare är i nätverk med din plan och om du har en remiss från din primärvårdsläkare.

Liksom de flesta HMO: er kommer en serviceplan att:

• kräver att du väljer en primärvårdsläkare
• kräver vanligtvis att du får en remiss från din primärvårdsläkare för att träffa en specialist, men inte alla POS-planer har detta krav - det beror på detaljerna i din plan.

Men som PPO: er kommer en serviceplan att:

• låter dig använda en leverantör som inte finns i planens leverantörsnätverk, om än med högre kostnader för egen räkning. Hänvisningar krävs i allmänhet inte för att se specialister utanför nätverket, men du kan ha lägre kostnader om du har en remiss.

Du får de lägsta kostnaderna om du håller dig inom serviceplanens leverantörsnätverk. Och vissa POS-planer har flera nivåer av leverantörer i nätverket, med de lägsta kostnaderna (dvs. självrisker, kopieringar och samförsäkring) om du använder läkare och medicinska anläggningar i planens föredragna nivåer.

Point of service-planer tenderar att vara dyrare än HMO men billigare än PPO och POS-planer är mycket mindre vanliga än HMO och PPO.Bland arbetsgivarstödda planer var bara 7% av de omfattade arbetarna inskrivna i POS-planer 2019.

Hur ett POS är som en HMO

En serviceplan har vissa egenskaper hos en hälsovårdsorganisation eller HMO. De flesta HMO: er kräver att deras medlemmar väljer en primärvårdsläkare, som sedan är ansvarig för att hantera medlemmens hälso- och sjukvård, ge rekommendationer så långt som behandlingar, specialbesök, mediciner och mer. Primärvårdsläkaren tillhandahåller också hänvisningar till alla andra nödvändiga tjänster inom nätverket. De flesta HMO kommer endast att täcka specialistvård om patientens primärvårdsläkare har lämnat en remiss, även om detta inte alltid är fallet - vissa moderna HMO tillåter medlemmar att själv hänvisa till specialister inom nätverket.

Men HMO tenderar att vara ganska strikt om att bara täcka vård i nätverket, såvida det inte är en nödsituation (undantag kan beviljas från fall till fall i situationer där det inte finns någon specialist i nätverket för att tillgodose patientens behov ).

Om du har HMO-täckning och bestämmer dig för att besöka en läkare eller vårdinrättning utanför din hälsoplanes nätverk (i en icke-nödsituation) kommer du sannolikt att behöva betala alla kostnader för den vården, eftersom det inte kommer att bli omfattas av HMO.

HMO har historiskt sett haft lägre kostnader än PPO. Men detta är inte längre fallet, särskilt på den enskilda marknaden (dvs. planer som människor köper på egen hand, via sjukförsäkringsbörsen eller utanför börsen). Det är vanligt att se HMO: er på den enskilda marknaden med självrisker på flera tusen dollar och begränsningar utanför fickan. På den arbetsgivarsponserade marknaden finns det fortfarande gott om HMO: er med låga out-of-pocket-kostnader, även om självrisker och exponering för out-of-pocket har ökat på alla typer av planer genom åren.

Point-of-service-planer kan ha ett brett utbud av egna kostnader, beroende på planens design. Som en allmän regel kommer kostnaderna för egen räkning att vara lägre om du förblir i nätverket och högre om du inte gör det. Och övergripande, för tjänster i nätverket, har POS-planer en tendens att ha lägre out-of-pocket-kostnader än PPO-planer, men högre out-of-pocket-kostnader än HMO-planer. Men det finns ingen bestämd regel om detta, eftersom POS-planer kan ha självrisker och kopieringar som ligger i den nedre änden av spektrumet eller den högre änden, beroende på planen.

Hur en POS är som en PPO

En serviceplan delar också vissa egenskaper med föredragna leverantörsorganisationer eller PPO. En föredragen leverantörsorganisation är en hälsoplan som har kontrakt med ett brett nätverk av "föredragna" leverantörer - att se en av dessa leverantörer kommer att hålla dina out-of-pocket-kostnader så låga som möjligt.

Men en PPO ger dig också möjlighet att söka vård utanför nätverket, och hälsoplanen betalar en del av kostnaden. Dina kostnadsdelningsbelopp (dvs. avdragsgilla, copays och myntförsäkring) kommer i allmänhet att vara högre om du går utanför nätverket. Och en leverantör utanför nätverket har möjlighet att balansera fakturering för skillnaden mellan vad de fakturerar och vad ditt försäkringsgivare betalar (nätverksleverantörer kan inte göra detta, eftersom de har gått med på en viss förhandlingsränta med försäkringsgivaren, och måste skriva av något över det beloppet).

Om du har täckning enligt en serviceplan, är du fri att se leverantörer utanför nätverket, och planen kommer att ersätta en del av avgifterna (vanligtvis baserade på rimliga och sedvanliga belopp och specifikationerna för plan i termer av procentandelen av de belopp som den kommer att betala). Men kom ihåg att leverantörer utanför nätverket också kan skicka en balansräkning - utöver den avdragsgilla, nätbaserade eller samförsäkring som dina hälsoplaner kräver utanför nätverket - eftersom de inte har tecknat några kontrakt med din försäkringsgivaren och har således inte gått med på att acceptera ditt försäkringsgivares rimliga och sedvanliga belopp som full betalning.

Om du har en PPO kan du säkert välja en primärvårdsläkare, men du är inte skyldig att göra det - du behöver inte hänvisningar från en primärvårdsläkare för att få en specialist. POS-planer kan ställa in sina egna regler för remisser från primärvårdsleverantörer. Vissa planer kräver dem och andra inte.