Vad betyder det när sjukvården är "utesluten från självrisken" eller "inte omfattas av självrisken"? Det är en fråga som vissa läsare hade som svar på en Commonwealth Fund-analys av enskilda marknadshälsoplaner som sålts i stater som använder Healthcare.gov.
Det är lätt att se hur detta kan vara förvirrande, eftersom "utesluten" också är ett ord som används för att beskriva tjänster som inte alls omfattas av en hälsoplan (säg till exempel infertilitetsbehandling i stater som inte behöver det ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Inte föremål för självrisken" = Du betalar mindre
Men när en tjänst inte är föremål för självrisken betyder det att du faktiskt harbättretäckning för den tjänsten. Alternativet är att tjänsten är föremål för självrisken, vilket innebär att du skulle betala fullt pris om du inte redan hade uppfyllt din självrisk för året.
För att klargöra betyder "fullt pris" efter att den nätförhandlade rabatten har tillämpats. Så om en specialists vanliga avgift är $ 250, men ditt sjukförsäkringsbolag har förhandlat fram en skattesats på $ 150, skulle "fullt pris" innebära att du skulle betala $ 150.
För att förstå allt detta är det viktigt att förstå terminologin som används för att beskriva hälsoplaner. Copay är inte samma sak som myntförsäkring. Självrisk är inte samma sak som max-out-of-pocket. Premie räknas inte in i dina out-of-pocket-kostnader (även om du bör inkludera dem när du gör matte för att jämföra planer).
Det är också viktigt att förstå Affordable Care Act: s väsentliga hälsofördelar, som täcks av alla enskilda och små gruppers hälsoplaner med verkan från januari 2014 eller senare. Om du har täckning under en liten grupp eller individuell plan som inte är inte farfar eller mormor, en behandling som faller under paraplyet för en av de viktigaste hälsofördelarna omfattas av din plan (varje stat har sin egen definition av exakt vilka tjänster som måste täckas för varje väsentlig hälsofördel, så specifikationen varierar från en stat till en annan).
Men "täckt" betyder bara att fördelarna med din hälsoplan gäller. Hur dessa fördelar fungerar beror på planens design:
- Du kanske inte behöver betala någonting alls (detta kommer att vara fallet för förebyggande vård, och det kommer också att vara fallet om du redan har uppnått din plan högsta pris för året).
- Eller du kan behöva betala en kopia (en fast avgift som är förinställd av din plan - kanske $ 25 eller $ 50 eller $ 100, beroende på behandlingen i fråga).
- Eller du kan behöva betala fullt pris för behandlingen (om du inte har uppfyllt din självrisk ännu).
- Eller så kan du behöva betala en procentandel av kostnaden (myntförsäkring).
Alla dessa alternativ räknas som "täckta". Hälsoplanplaner varierar från en stat till en annan beroende på specifikationerna för riktmärkesplanen som används för att fastställa parametrar för viktiga hälsofördelar inom staten.
Och vissa hälsoplaner är kreativa med hur de utformar sin täckning. Men oavsett hur din plan är utformad, det totala beloppetdubetala för täckta tjänster under hela året kommer att räknas in i ditt out-of-pocket-maximum. Det kan vara vilken kombination som helst av kopior, avdragsgilla och samförsäkring, men när du väl har uppnått det högsta årliga out-of-pocket-beloppet, kommer din hälsoplan att betala 100% av alla täckta tjänster under resten av året (notera att om du byt till en annan plan mitt i året, ditt max-out-of-pocket börjar om med den planen).
Copays = lägre kostnad vid tidpunkten för tjänsten
Om din hälsoplan har en mängd olika tjänster som täcks men inte omfattas av självrisken, betyder det att du betalar mindre för den vården än vad du skulle göra om tjänsten var föremål för självrisken. Om det var föremål för självrisken, skulle du betala fullt pris för tjänsten, förutsatt att du inte redan hade uppfyllt din självrisk (om du redan hade uppfyllt din självrisk, skulle du betala antingen en procentsats av kostnaden - myntförsäkring - eller ingenting alls om du också redan hade uppfyllt ditt max-out-of-pocket).
Men om tjänsten inte är föremål för självrisken, är du vanligtvis ansvarig för en förutbestämd kopia istället för hela priset. Observera att vissa tjänster - som förebyggande vård och på vissa planer, generiska läkemedel - inte är föremål för självrisken eller för en kopia, vilket innebär att du inte behöver betala någonting för den vården (alla planer utan farfar måste täcka viss förebyggande vård utan kostnadsdelning, vilket innebär att patienten inte betalar någonting för den vården - det täcks av premierna som betalas för att köpa planen).
Ett exempel är värt 1000 ord
Så låt oss säga att din hälsoplan har $ 35 kopior för att se en primärvårdsläkare men räknar specialistbesök mot självrisken. Du har en avdragsgilla på 3000 USD och maximalt 4 000 USD i fickan. Och specialistens nätverksförhandlade skattesats med ditt sjukförsäkringsbolag är $ 165.
Låt oss säga att du har tre besök på din PCP under året och två besök hos en specialist. Din totala kostnad för PCP-besöken är $ 105 och din totala kostnad för specialbesöken är $ 330 eftersom du betalar fullt pris.
Vid denna tidpunkt har du betalat 330 $ i din egenandel (i nästan alla planer räknas inte kopieringar till självrisken) och du har betalat 435 $ i ditt max-out-pocket (330 $ plus 105 $).
Låt oss säga att du befinner dig i en olycka före slutet av året och hamnar på sjukhuset i en vecka. Sjukgodsavgifter gäller självrisken och din plan betalar 80% efter att du har betalat självrisken tills du har uppnått ditt högsta out-of-pocket.
För sjukhusvistelsen måste du betala 2 670 $ i avdragsgilla avgifter (3 000 $ minus de 330 $ som du redan har betalat för specialbesök). Då måste du betala 20% av de återstående avgifterna tills det totala beloppet du betalat för året hade nått 4000 dollar. Eftersom du hade betalat de tre PCP-kopiorna på totalt 105 $, skulle du bara behöva betala 895 $ i myntförsäkringsavgifter för sjukhusvistelsen för att komma upp till maximalt.
Här är hur matematiken skulle se ut när allt var sagt och gjort:
- 330 $ + 2 670 $ = 3000 $ avdragsgill uppfyllt
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = ytterligare $ 1000 i avgifter för året
- 3000 $ + 1 000 $ (avdragsgill plus alla andra egna kostnader) = 4 000 $
- 4000 dollar är det maximala för din plan, vilket innebär att alla andra tjänster som omfattas under resten av året kommer att täckas fullt ut av din sjukförsäkringsplan, förutsatt att du stannar med samma plan resten av året.
Om din hälsoplan hade utsatt PCP-besök för självrisken, skulle du också ha betalat fullt pris för dem (låt oss säga $ 115 vardera). I så fall hade du haft upp till 675 $ i avgifter som gäller självrisken före din sjukhusvistelse (345 $ för PCP-besök plus 330 $ för specialbesök). Du hade fortfarande slutat med samma 4 000 dollar i egna kostnadereftersjukhusvistelsen.
Men om olyckan inte hade hänt och du inte hade hamnat på sjukhuset, skulle dina totala kostnader för året ha varit högre på planen med PCP-besök med förbehåll för självrisken (675 $, istället för 435 $). Om du slutar möta ditt max-out-of-pocket för året kommer det inte att spela någon roll på något sätt eller det andra. Men om du inte hamnar på din out-of-pocket max - och de flesta inte gör det - betalar du vanligtvis mindre när din plan har tjänster som inte är föremål för självrisken.
Sammanfattning
Var inte panik när du upptäcker att tjänster inte är föremål för självrisken. Så länge de täcks av din plan betyder det bara att du betalar mindre för dessa tjänster än du skulle om de var föremål för självrisken.
Om du har en kronisk, allvarlig sjukdom som kräver omfattande medicinsk behandling, finns det en god chans att du kommer att uppnå ditt out-of-pocket-maximum för året oavsett planens utformning, och du kanske tycker att en plan med en lägre maxfack kommer att vara till nytta för dig, trots att det kommer med en högre premie.
Men människor som behöver mycket hälso- och sjukvårdstjänster kan också upptäcka att de planer som finns tillgängliga för dem har liknande out-of-pocket-gränser, särskilt om de jämför planer som erbjuds av en arbetsgivare: Det kan finnas ett alternativ med hög självrisk och en annan med låg avdragsgill, men de två planerna kan ha liknande tak på totala out-of-pocket-utgifterna för året (med out-of-pocket-utgifterna för den lägre avdragsgilla planen kommer mer från copays och myntförsäkring). Så för en person som behöver omfattande vård kan de totala kostnaderna för året - inklusive premier och out-of-pocket-utgifter för medicinsk vård - sluta bli lägre enligt en högre avdragsgilla plan, eftersom premiumdelen av kostnaderna blir lägre . Detta är ibland lite kontraintuitivt, särskilt eftersom människor tenderar att anta att högre avdragsgilla planer bara passar bra för unga, friska människor. Men så är inte alltid fallet, och det är viktigt att verkligen titta på hur mycket varje plan sannolikt kommer att kosta under året, inklusive både premier och out-of-pocket-utgifter när medicinsk vård behövs.
Om du är frisk och inte hamnar i planens maximala out-of-pocket-eller till och med självrisken-att ha förmåner som inte är föremål för självrisken betyder bara att ditt sjukförsäkringsbolag kommer att börja betala för en del av din vård snarare än de skulle om alla tjänster var föremål för självrisken. För annars måste du betala fullt pris tills självrisken har uppnåtts, vilket kanske inte händer alls under ett visst år.
Med det sagt, ju fler tjänster som undantas från självrisken, desto högre tenderar premierna att vara.
