Förstå Medicare Two-Midnight Rule och SNF Three-Day Rule

Du hoppas att det är tillräckligt att vara sjuk nog att stanna på sjukhuset över natten för att få Medicare att betala sin rättvisa andel. Det som är rättvist i dina ögon och i Medicares ögon kan dock vara väldigt annorlunda.

Med Medicare som förväntas ta slut medel 2030, tidigare om GOP lyckas klara sin föreslagna skattelagstiftning, syftar programmet till att sänka kostnaderna där det kan. Det görs genom att kvitta vissa kostnader för dig. Följande regler är viktiga för dig att förstå, särskilt eftersom de baseras mer på när saker händer än på din hälsa.

The Two-Midnight Rule

Före två-midnattsregeln baserades sjukhusvistelser på medicinskt behov. Enkelt uttryckt, om du hade ett allvarligt medicinskt tillstånd, antogs du som slutenvård eftersom sjukhuset var det lämpligaste stället att ta emot vården; dvs att tester och procedurer inte kunde utföras på ett läkarmottagning, en öppenvårdssjukhusavdelning, i ditt hem eller till och med på en skicklig vårdinrättning.

Allt förändrades 2013 när Two-Midnight Rule kom till spel. Nu är det inte bara nödvändigt att du har en giltig medicinsk anledning för att bli antagen som slutenvård, utan att din sjukhusvistelse också måste förväntas sträcka sig över två midnätter. :

En sjukhusvistelse som börjar 23:59 den 23 januari som går till 12:01 den 25 januari (24 timmar, 1 minut) räknas samma som en som börjar kl 00:01 den 23 januari och går till 12:01 25 januari (48 timmar). Båda vistelserna sträcker sig över två midnätter.

Medicare baserade godtyckligt regeln på midnätter snarare än på den faktiska tid som en person tillbringar på sjukhuset. Detta gör det inte rättvist för mottagarna, och av denna anledning har många människor och till och med sjukhus vidtagit åtgärder mot regeringen i stämningar.

Vad det kostar dig: När du inte tas in som slutenvård, placeras du under observation. En slutenvistelse faktureras till Medicare del A, medan en observationsvistelse faktureras till Medicare del B. För del A, efter din självrisk för varje förmånsperiod, måste du betala myntförsäkring per dag efter 60 dagar och alla kostnader efter din livstid reservdagar har använts. I del B debiteras du dock 20 procent för varje mottagen tjänst, inklusive läkaravgifter efter att du har betalat din självrisk. Även om sjukhuset inte får debitera dig mer än det årliga avdragsgilla beloppet för en enda tjänst, kostar lägg upp snabbt.

Den kvalificerade sjuksköterskans tre dagar långa regel

Människor kan behöva skicklig vård efter att ha blivit sjukhus med en allvarlig sjukdom. De behöver kanske inte längre den höga vårdnivå som ett sjukhus erbjuder, men det kan vara fysiskt osäkert att åka hem. De kan behöva ytterligare vård, noggrann övervakning och frekventa tjänster, som fysisk och arbetsterapi. En vistelse i en skicklig vårdinrättning (SNF) eller rehabiliteringscenter kan vara lämplig i dessa fall.

Att kvalificera sig för inläggning på sjukhus betyder dock inte att du nödvändigtvis kvalificerar dig för rehabiliteringsvård efter din sjukhusvistelse. Allt kommer till SNF: s tredagarsregel.

Regeln säger att du måste bli antagen som slutenvård i tre dagar i rad för att kvalificera dig för en vistelse på en skicklig vårdinrättning. Tyvärr räknas inte dagen du överförs till anläggningen. I huvudsak måste du kategoriseras som en slutenvård i fyra dagar:

Om du placerades under observation den första dagen kommer den dagen inte att räknas med i ditt tre dagars krav.

Tänk på att Medicare inte tillåter din läkare eller sjukhuset att retroaktivt ändra order. Även om din sjukhusvistelse är längre än två midnätter, kan dessa dagar inte omvandlas till vårdläge efter det. Det betyder att du behöver en ännu längre sjukhusvistelse för att kvalificera dig till vårdhem.

Vad det kostar dig: Om du uppfyller SNF: s tre dagars regel kommer Medicare del A att täcka alla kostnader för din skickliga vårdinrättning i 20 dagar. Du kommer att betala en högre sambetalning under dagarna 21 till 100. Därefter är du ensam. Om du inte tas in som slutenvård under tre på varandra följande dagar faktureras dock alla rehabiliteringskostnader direkt till dig. I så fall täcker varken Medicare del A eller del B dessa tjänster.

Undantag från Medicares tidsbestämda regler

Reglerna ändras lite när du får operation. Vissa förfaranden finns på en lista endast för slutenvård, vilket innebär att Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) känner igen komplexiteten i specifika operationer och automatiskt godkänner dem för inläggning. Two-Midnight Rule gäller inte i detta fall.

Om du ingår i Medicare Shared Savings Program kan du kvalificera dig för undantag från SNF: s tre dagar.

Minus dessa undantag, traditionell Medicare (del A och del B) följer Two-Midnight Rule och Three-Day Inpatient Rule. Medicare Advantage (del C) -planer kan å andra sidan erbjuda mer flexibilitet. Det kan vara bra och dåligt.

Det goda: En Medicare Advantage-plan har möjlighet att skjuta upp SNF: s tre dagars regel Oavsett längden på din sjukhusvistelse kan du få tillgång till den rehabiliteringsvård du behöver.

The Bad: Medicare Advantage-planer kan välja bort operationer på listan över endast öppenvård, vilket innebär att de inte behöver godkänna dem för öppenvårdstäckning. De kan fakturera dem som öppenvårdsprocedurer. Det kan leda till att vissa operationer kostar mer i fickan.

Det fula: Generellt sett följer Medicare Advantage-planerna två-midnattsregeln också.

Ett ord från Verywell

Timing är allt. Medicare begränsar hur mycket del A kommer att betala genom att sätta tidsbegränsningar på din vård. Two-Midnight Rule och SNF Three-Day Rule tenderar att styra vården mot Medicare del B, där du vanligtvis betalar mer ur fickan för samma tjänster. Tyvärr kan det vara svårare att få den vård du behöver till det pris du förtjänar.