Vad det betyder när sjukförsäkring ger minimivärde

Lägsta värde är en sjukförsäkringsbegrepp som uppstod med Affordable Care Act och används för att mäta om en arbetsgivarsponserad plan tillhandahåller omfattande hälsotäckning. Detaljerna kodas i lag i avsnitt 26 US Code 36B , som anger parametrarna för bidragsberättigande för premiumskatt (premiesubvention), tillsammans med ytterligare IRS-regler som publicerades 2014.

Minimivärde är ett koncept som gäller arbetsgivarsponserad sjukförsäkring, och premieskatteavdrag används för att kompensera kostnaden för individuellt köpt (även kallad icke-arbetsgivarsponserad eller icke-grupp) hälsotäckning. Men en person som är berättigad till ett överkomligt, minimivärde som arbetsgivaren sponsrar sjukförsäkring är inte berättigad till premieskatteavdrag på den enskilda marknaden, vilket är hur de två begreppen är kopplade ihop. Och stora arbetsgivare är potentiellt föremål för ekonomiska sanktioner den hälsotäckning de erbjuder ger inte minimivärde. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

För det första är det bra att rensa upp en ofta förvirrad ACA-terminologi: minimivärde, lägsta nödvändiga täckning och väsentliga hälsofördelar är tre olika begrepp. Dessa tre termer kan inte användas omväxlande - de har alla specifika definitioner och funktioner under ACA.

Minsta väsentliga täckning jämfört med väsentliga hälsofördelar

Minsta väsentliga täckning avser den täckning som en person behöver ha för att undvika ACA: s individuella mandatstraff. Washington, DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornien och Rhode Island har sina egna individuella mandat och tillhörande påföljder, men federalt straff minskades till $ 0 från och med 2019.

Minsta väsentliga täckning behöver inte nödvändigtvis vara ACA-kompatibel. Exempelvis behöver mormor- och farfarhälsoplaner inte vara helt i överensstämmelse med ACA, men de anses vara minsta nödvändiga täckning. Och per definition anses alla arbetsgivarsponserade hälsoplaner vara minsta nödvändiga täckning - även om de har begränsade fördelar och ger inte minimivärde.

Väsentliga hälsofördelar är å andra sidan en uppsättning av tio grundläggande fördelar som alla individuella planer och små gruppplaner måste täcka om de har giltiga datum för januari 2014 eller senare (i de flesta stater betyder "liten grupp" färre än 50 anställda, men i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont betyder det färre än 100 anställda. Specifikationerna för exakt vad som måste täckas under varje väsentlig hälsofördel bestäms på statlig nivå, enligt varje stats standardplan.

Med undantag av förebyggande vård behöver stora gruppplaner (vilket innebär 50 eller fler anställda i de flesta stater eller 100 eller fler anställda i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont) inte täcka viktiga hälsofördelar, eftersom det finns olika regler för att följa ACA beroende på verksamhetens storlek. Men om en stor gruppplan (med ikraftträdande januari 2014 eller senare) täcker en väsentlig hälsofördel kan det inte finnas någon livstid eller ett årligt tak på dollarbeloppet som planen kommer att betala för den förmånen.

Alla arbetsgivarsponserade planer betraktas som minimiviktig täckning. De flesta arbetsgivarsponserade planer ger minimivärde och täcker de flesta av de väsentliga hälsofördelarna.

Det är dock möjligt att ha en arbetsgivarsponserad plan som anses vara minsta nödvändiga täckning men som inte ger minimivärde och / eller inte täcker några av de väsentliga hälsofördelarna.

Lägsta värde

För att en arbetsgivarsponserad hälsoplan ska ge ett minimivärde måste den betala för minst 60% av de totala kostnaderna som omfattas av planen och den måste ge "betydande täckning" för slutenvård och läkartjänster.

ACA Villkor

Enligt villkoren för ACA - enligt avsnitt 36B (c) (C) (ii) - skulle en plan ge minimivärde så länge den betalade för minst 60% av de totala täckta kostnaderna utan andra krav. det fanns oro för att vissa stora arbetsgivare tillhandahöll "mager" planer som inte täckte mycket men som fortfarande skulle passa definitionen att tillhandahålla minimivärde.

Därför publicerade IRS i november 2014 Meddelande 2014-69, som lade till kravet att en arbetsgivarsponserad plan måste omfatta täckning för läkartjänster och slutenvård för att ge minimivärde.

Liten gruppmarknad

Alla hälsoplaner (med verkan från januari 2014 eller senare) som säljs på marknaden för små grupper ger minimivärde eftersom de måste inkludera viktiga hälsofördelar (öppenvård och öppenvård betraktas båda som väsentliga hälsofördelar) och eftersom små gruppplaner måste ha aktuariella värden på minst ungefär 60%.

Stor gruppmarknad

På den stora gruppmarknaden kan arbetsgivare använda en miniräknekalkylator som utvecklats av HHS för att säkerställa att täckningen de erbjuder faktiskt ger minimivärde.

Straffar

Varför betyder allt detta? Det är viktigt för stora arbetsgivare, för att undvika ACA: s arbetsgivarmandatstraff måste de erbjuda täckning som är överkomlig och som ger minimivärde. Det betyder också för individer - om de har tillgång till en arbetsgivarsponserad plan som är överkomligt och det ger ett minimivärde, de är inte berättigade till premiesubventioner i sjukförsäkringsutbytet. Men det är viktigt att förstå familjefelet i termer av hur prisvärdighetsbestämningen görs.

För stora arbetsgivare finns det två olika påföljder för arbetsgivarmandat. Den första gäller stora arbetsgivare som inte erbjuder åtminstone någon form av hälsotäckning till minst 95% av deras heltidsanställda och minst en av de heltidsanställda slutar köpa en plan i börsen och kvalificera sig för premiesubvention.

Det andra straffet gäller om arbetsgivarengörerbjuda täckning men det är inte överkomligt och / eller ger inte minimivärde, och åtminstone en heltidsanställd får en premiesubvention i börsen. Arbetsgivarens mandatstraff är indexerade, så de har ökat varje år.

Minsta värde och din täckning

Om du får din hälsotäckning via din arbetsgivare är chansen stor att det ger minimivärde. Och om din arbetsgivare erbjuder täckning men du har valt att inte delta i planen är chansen fortfarande god att den plan som din arbetsgivare erbjuder ger minimivärde.

Små gruppplaner (såvida de inte är farfar eller mormor, som blir allt sällsynta) ger alla ett minimivärde på grund av hur de måste utformas för att följa Affordable Care Act.

Stora arbetsgivare tenderar att undvika arbetsgivarens mandatstraff, och de erbjuder vanligtvis täckning som är ganska robust i ett försök att skapa ett konkurrenskraftigt förmånspaket.

Du kan kontakta din arbetsgivare för att avgöra om den hälsoplan de erbjuder dig ger minimivärde. Om det visar sig att det inte är det, har du möjlighet att avvisa det och ansöka om täckning i sjukförsäkringsutbytet i ditt land, och du kan få premiesubventioner (och kostnadsdelningsstöd) om din inkomst gör dig berättigad till dem.

För att klargöra kan du avvisa din arbetsgivares plan och registrera dig i en plan genom utbytet oavsett om din arbetsgivares plan ger minimivärde. Men om din arbetsgivares plan ger minimivärde och anses vara överkomlig kommer du inte att vara berättigad till subventioner i utbytet, oavsett din inkomst).