rubberball / Getty Images
Om du står inför ett krav om förhandsgodkännande, även känt som ett krav för förhandsgodkännande, måste du få din hälsoplan tillstånd innan du får den vårdtjänst eller det läkemedel som kräver det. Om du inte får tillstånd från din hälsoplan betalar din sjukförsäkring inte för tjänsten. Du kommer att fastna med att betala räkningen själv.
Även om din läkarmottagning kommer att göra en begäran om förhandsgodkännande och samarbeta med ditt försäkringsbolag för att få godkännande, är det också i ditt bästa intresse att förstå hur denna process fungerar och förespråka din egen vård vid behov.
Här är några tips som hjälper dig att få den begäran om förhandsgodkännande godkänd.
Prata med beslutsfattaren
Även om det är ditt sjukförsäkringsbolag som kräver förhandsgodkännande, är det inte nödvändigtvis ditt sjukförsäkringsbolag som fattar beslutet om din begäran om förhandsgodkännande godkänns eller nekas. Även om ett fåtal hälsoplaner fortfarande gör förhandstillstånd internt, många kontrakt dessa uppgifter för att gynna förvaltningsföretag.
Din hälsoplan kan komma att ingå avtal med ett företag för hantering av radiologisk bildbehandling för att behandla sina förhandstillståndsförfrågningar för saker som magnetisk resonanstomografi (MRI) och datortomografi (CT).
De kan komma att ingå avtal med ett företag som hanterar beteendehälsofördelar för att behandla förfrågningar om förhandsgodkännande för fördelar med mental och beteendehälsa. Din plan kan komma att ingå avtal med ett läkemedelsföretag för att hantera förhandstillståndsbegäranden för vissa receptbelagda läkemedel eller specialdroger.
Om du behöver prata med en människa i ett försök att få din begäran om förhandsgodkännande godkänd, är människan mest sannolikt att hjälpa dig den kliniska granskaren hos förmånshanteringsföretaget. Den personen fattar beslutet att godkänna din begäran om förhandsgodkännande, inte någon hos ditt sjukförsäkringsbolag.
Om du inte är säker på vilka fördelar ledningsföretaget hanterar din begäran om förhandsgodkännande, kommer din hälsoplan att peka dig i rätt riktning. Men räkna inte med att din hälsoplanpersonal ska kunna fatta beslut om att godkänna eller neka din begäran. Spara andan tills du pratar med personen som faktiskt fattar beslutet.
Läs först de kliniska riktlinjerna
I vissa fall kan du se de kliniska riktlinjerna som granskarna baserar sina beslut på. Det här är ungefär som att se svaren på ett frågesport innan du tar frågan, bara det är inte fusk.
Vet du inte om riktlinjerna du är intresserad av är online? Be din hälsoplan eller det fördelningshanteringsföretag du har att göra med om förhandsgodkännande. Om riktlinjerna finns online är det vanligtvis gärna dela dem.
Ju mer du och din läkare känner till riktlinjerna som används för att godkänna eller neka en begäran om förhandsgodkännande, desto mer sannolikt är det att du skickar en begäran som det är lätt för granskaren att godkänna.
Det är mycket mer troligt att du får ett snabbt godkännande om du ger granskaren exakt den information de behöver för att se till att du uppfyller riktlinjerna för den tjänst du begär.
När din läkare lämnar in din begäran om förhandsgodkännande eller överklagar ett avvisat förhandsgodkännande bör de:
- Inkludera klinisk information som visar granskaren att du har uppfyllt riktlinjerna för det test, service eller läkemedel du begär. Antag inte att granskaren vet något om din hälsa annat än vad du skickar in.
- Om du inte har uppfyllt riktlinjerna, skicka in information som förklarar varför inte.
Låt oss säga att riktlinjerna säger att du ska försöka misslyckas med läkemedel A innan du godkänns för läkemedel B. Du har inte testat läkemedel A för att du aktivt försöker bli gravid och läkemedel A inte är säkert för ett foster som utvecklas. Stava det tydligt i din begäran om förhandsgodkännande.
Skicka grundlig och korrekt information
När du skickar in en begäran om förhandsgodkännande, se till att informationen du skickar är helt korrekt och är grundlig. Begäranden om förhandsgodkännande kan nekas eller försenas på grund av till synes vardagliga misstag.
Ett enkelt misstag kan vara att begära in en patient som heter John Appleseed när hälsoplanmedlemmens sjukförsäkringskort visar medlemmens namn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.
En dator kan vara den första “personen” som behandlar din begäran. Om datorn inte kan hitta en hälsoplanmedlem som matchar informationen du skickar in kan du sjunka innan du ens har börjat.
På samma sätt kan det vara en dator som jämför ICD-10 diagnoskoder med proceduren CPT-koder som din läkare lämnar in i begäran om förhandsgodkännande och letar efter par som den kan godkänna automatiskt med hjälp av en programvarealgoritm.
Om dessa koder är felaktiga skickas en begäran som kan ha godkänts snabbt av datorn istället till en lång kö för en mänsklig granskare att analysera. Du väntar några dagar till innan du kan få din psykiatriska vård, ditt receptbelagda läkemedel eller din MR-skanning.
Om du har problem med att få förhandsgodkännande eller har nekats en begäran om förhandsgodkännande, fråga exakt vilken information som skickades in med begäran.
Ibland, när kontorspersonalen på en läkarmottagning lämnar in en begäran om förhandsgodkännande, har läkaren ännu inte avslutat sina kliniska anteckningar om ditt besök.
Om kontorpersonalen skickar kopior av dina senaste kontorsbesöksanteckningar tillsammans med begäran om förhandsgodkännande kan det hända att de inlämnade anteckningarna inte innehåller alla relevanta detaljer om det medicinska problemet du behandlar i begäran om förhandsgodkännande.
Med klinisk information som inte överensstämmer med din förfrågan är det osannolikt att din begäran om förhandstillstånd godkänns.
Förfrågan nekad? Försök igen
Om din begäran om förhandsgodkännande har nekats har du rätt att veta varför. Du kan fråga din läkarmottagning, men du kan få mer detaljerad information genom att fråga det medicinska ledningsföretaget som i första hand avvisade begäran.
Om du inte förstår det jargong de använder, säg så och be dem förklara på vanlig engelska varför begäran inte godkändes. Ofta är orsaken till förnekelsen något du kan fixa.
Till exempel, kanske det du begär kan bara godkännas efter att du har testat och misslyckats med en billigare behandling först. Försök; om det inte fungerar, skicka in en ny begäran som dokumenterar att du har testat XYZ-terapi och det hjälpte inte ditt tillstånd.
Eller om det finns en anledning till att du inte kan göra det (kanske den behandling du ska försöka först är kontraindicerad för dig på grund av något annat tillstånd eller omständigheter), kan du och din läkare tillhandahålla dokumentation som förklarar varför du inte säkert kan följa försäkringsgivarens protokoll.
Medan du har rätt att överklaga en begäran om nekad förhandstillstånd kan det vara lättare att bara skicka in en helt ny begäran om samma exakta sak. Detta gäller särskilt om du kan "lösa" problemet som orsakade att din första begäran nekades.
Se till att ditt försäkringsbolag följer reglerna
Det är också viktigt att se till att ditt försäkringsgivare följer gällande federala och statliga bestämmelser om förhandsgodkännande.
Till exempel kan ett försäkringsbolag inte kräva förhandsgodkännande för att fastställa medicinsk nödvändighet för psykisk hälsa eller drogmissbruk om de inte har ett liknande protokoll för medicinska / kirurgiska behandlingar.
De flesta planer kan inte kräva förhandsgodkännande innan en medlem ser en OB-GYN eller innan räddningstjänster tas emot. Och många stater ställer sina egna krav på statligt reglerade (dvs. icke-försäkrade) hälsoplaner i termer av hur lång tid de har att genomföra granskningar av förhandsgodkännande och svara på överklaganden.
Läkarens kontor är sannolikt väl insatt i tillämpliga regler, men ju mer du förstår hur de fungerar, desto bättre kan du förespråka för dina egna hälsovårdsbehov.
