Vad är skillnaden mellan sambetalning och samförsäkring? Både copay och coinsurance hjälper sjukförsäkringsföretag att spara pengar (och därmed hålla dina premier lägre) genom att göra dig ansvarig för en del av dina sjukvårdsräkningar. Båda är former av kostnadsdelning, vilket innebär att du betalar en del av kostnaden för din vård och sjukförsäkringsbolaget betalar en del av kostnaden för din vård. Skillnaden mellan copay och coinsurance ligger i:
- Hur kostnadens andel delas upp mellan dig och ditt sjukförsäkringsbolag, inklusive hur ofta du måste betala.
- Mängden finansiell risk varje exponerar dig för.
Verywell / Laura Porter
Hur en Copay fungerar
En sambetalning (copay) är ett fast belopp som du betalar när du använder en viss typ av vårdtjänst. Du kan till exempel ha en $ 40 kopia för att se en primärvårdsläkare och en $ 20 copay för att fylla ett recept. Så länge du förblir i nätverket och uppfyller dina krav på förhandsgodkännande som din plan har, betalar du kopieringsbeloppet, ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av räkningen och det är slutet på det. Din copay för den specifika tjänsten ändras inte oavsett hur mycket läkaren tar ut eller hur mycket receptet kostar (även om dyrare läkemedel tenderar att vara i högre kopieringsnivåer, och de dyraste läkemedlen ofta har myntförsäkring istället, vilket vi ' Jag kommer att diskutera om en minut).
Till skillnad från en självrisk, som är ett visst belopp per person och / eller familj som ska betalas per försäkringsår, betalar du en kopia varje gång du använder den typen av vårdtjänst.
Exempel
Om du har en copay på $ 40 för läkarbesök och du träffar läkaren tre gånger för din stukade fotled, måste du betala $ 40 varje besök, totalt $ 120.
Hur samförsäkring fungerar
Med myntförsäkring betalar du en procentsats av kostnaden för en vårdtjänst - vanligtvis efter att du har uppfyllt din självrisk - och du behöver bara fortsätta att betala myntförsäkring tills du har uppnått din plan maximala out-of-pocket för året. Ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av kostnaden. Till exempel, om du har 20% försäkring för sjukhusvistelse betyder det att du betalar 20% av sjukhusvistelsen och ditt sjukförsäkringsbolag betalar de andra 80%.
Eftersom sjukförsäkringsföretag förhandlar om rabatterade priser från sina nätleverantörer, betalar du samförsäkringpå rabatterat pris. Om du till exempel behöver en MR kan MR-anläggningen ha en standardavgift på $ 600. Men eftersom ditt sjukförsäkringsföretag har förhandlat fram en rabatterad ränta på $ 300, skulle din försäkringskostnad vara 20% av diskonteringsräntan på $ 300, eller $ 60.
Att ladda samförsäkring på hela räntan snarare än rabatterade räntor är ett potentiellt faktureringsfel som kostar dig mer än du borde betala. Om din plan använder myntförsäkring, vill du se till att räkningen skickas först till din sjukförsäkringsföretag för eventuella justeringar, och sedan faktureras din del till dig (i motsats till att du betalar din procentsats på förhand då av tjänsten).
För- och nackdelar med Copay vs Coinsurance
Fördelen med en kopia är att det inte finns någon överraskning om hur mycket en tjänst kommer att kosta dig. Om din copay kostar 40 dollar för att träffa läkare vet du exakt hur mycket du kommer att vara skyldig innan du ens gör mötet. Å andra sidan, om tjänsten faktiskt kostar mindre än kopieringen, måste du fortfarande betala hela kopieringen (detta kan ibland vara fallet för generiska recept, vilket kan ha en så låg detaljhandeln att din hälsoplan har kopieringsnivå för Tier 1 läkemedel kan vara högre än läkemedelskostnaden). Om du ofta träffar läkare eller fyller massor av recept kan kopieringar lägga sig snabbt.
Medförsäkring är mer riskfylld för dig eftersom du inte vet exakt hur mycket du är skyldig förrän tjänsten utförs.
Till exempel kan du få en uppskattning på 6000 dollar för din kommande operation. Eftersom du har en försäkring på 20% bör din andel av kostnaden vara $ 1 200. Men tänk om kirurgen stöter på ett oväntat problem under operationen och måste åtgärda det också? Din operationskostnad kan komma att uppgå till 10 000 dollar snarare än den ursprungliga uppskattningen på 6 000 dollar. Eftersom din försäkring är 20% av kostnaden, är du nu skyldig $ 2000 snarare än de $ 1.200 du hade planerat för (din hälsoplan maximalt kommer att täcka det belopp du måste betala under ett visst år, så detta är inte ett gränslös risk).
Det kan också vara svårt att få en exakt uppskattning av hur mycket ett planerat förfarande kommer att kosta, eftersom detaljerna i nätförhandlade priser ofta är proprietära. Även i fall där det inte är fallet kan det ibland vara svårt eller omöjligt för ett sjukhus eller kirurg att ge en exakt uppskattning innan proceduren är klar och de vet exakt vad som måste göras.
Försäkringsbolag gillar myntförsäkring eftersom de vet att du måste täcka en större del av kostnaden för dyr vård enligt ett försäkringsarrangemang än vad du skulle göra om du betalade en enkel kopia. De hoppas att det motiverar dig att se till att du verkligen behöver det dyra testet eller proceduren eftersom din del av kostnaden kan vara mycket pengar, även om det bara är 20% eller 30% av fakturan.
När gäller självrisken?
De flesta sjukförsäkringsplaner har en självrisk som måste uppfyllasinnanmyntförsäkringsdelningen sparkar in. Det betyder att du betalar 100% av planens förhandlade kostnad för din medicinska behandling tills du når självrisken, ochsedanfördelningen av myntförsäkring kommer att gälla tills du når ditt högsta out-of-pocket-maximum för året.
Exempel
Om din plan har en självrisk på 1 000 USD och sedan 80/20 myntförsäkring, betalar du de första 1 000 USD för tjänster som gäller självrisken (som vanligtvis inte inkluderar några tjänster som en kopieringsavgift gäller) och sedan börjar du betala 20% av dina efterföljande kostnader, medan försäkringsbolaget betalar 80%. Det fortsätter så tills du uppfyller max-out-of-pocket. Om och när det händer kommer försäkringsbolaget att betala 100% av dina täckta kostnader under resten av året.
Copays gäller vanligtvis redan från början, även om du inte har uppfyllt din självrisk ännu, eftersom de brukar gälla tjänster som är separata från självrisken. Din plan kan ha en självrisk och myntförsäkring som gäller för slutenvård, men kopior som gäller kontorsbesök och recept.
Det finns dock några planer som är utformade så att du måste uppfylla självrisken först och sedan börjar du ha kopior för vissa tjänster. Så din plan kan tillämpa alla avgifter (utom förebyggande vård, förutsatt att din plan överensstämmer med Affordable Care Act) på din självrisk, och får du betala dem till fullo tills du uppfyller självrisken. Vid den tidpunkten kan planen börja ha en $ 30 kopia för kontobesök. Med en sådan plan skulle du betala fullt pris för ett kontorsbesök innan du uppfyller självrisken (och det belopp du betalar räknas med i självrisken), men då betalar du bara $ 30 för ett kontorsbesök efter att du träffat självrisk, och ditt försäkringsbolag skulle betala resten av kostnaden för det besöket.
Det är också något vanligt att hälsoplaner inför en separat självrisk som gäller receptbelagda läkemedel. Om din plan har en avdragsgilla recept, måste du betala hela beloppet för din hälsoplan förhandlingsränta för vissa recept tills du uppfyller avdragsgilla läkemedelsplanen. Därefter kommer planens copay- eller myntförsäkringsstruktur att starta, och försäkringsgivaren betalar en del av kostnaden när du fyller på recept.
Det finns mycket variation från en hälsoplan till en annan, så läs det finstilta på din plan för att förstå hur din självrisk fungerar: Hur mycket är det? vad räknas mot det? Får du copays för vissa tjänster innan du uppfyller självrisken? Börjar din plan att erbjuda kopior efter att du uppfyller självrisken? Det här är alla frågor du vill förstå innan du måste använda din täckning.
Hur en Copay och Coinsurance används tillsammans
Det kan hända att du samtidigt betalar en copay och samförsäkring för olika delar av en komplex vårdtjänst. Så här kan det här fungera: Låt oss säga att du har en kopia på 50 USD för läkarbesök medan du är på sjukhuset och 30% försäkring för sjukhusvistelse. Om läkaren besöker dig fyra gånger på sjukhuset skulle du hamna på en kopia på 50 USD för vart och ett av dessa besök, totalt 200 USD i kopieringsavgifter. Du är också skyldig sjukhuset en försäkringsbetalning på 30% för din del av sjukhusräkningen. Det kan verka som om du blir ombedd att betala både en copay och samförsäkring för samma sjukhusvistelse. Men du betalar verkligen en kopia för läkarmottagningen och myntförsäkring för sjukhusets tjänster, som faktureras separat.
På samma sätt täcker det i allmänhet bara själva kontorsbesöket om du har ett kontorsbesök. Om din läkare drar blod under besöket och skickar det till ett laboratorium kan du sluta få en räkning för laboratoriearbetet, åtskilt från den kopia du betalat för att träffa läkaren. Du kan behöva betala hela kostnaden för laboratoriearbetet (om du ännu inte har uppfyllt din självrisk) eller kanske bara behöva betala en procentsats av kostnaden (dvs. myntförsäkring) om du redan har uppfyllt din självrisk. Men på något sätt kommer det sannolikt att vara ett tillägg till den kopia som du betalade för kontorsbesöket.
Vissa hälsoplaner har kopieringar som gäller i vissa situationer men undantas i andra. Ett vanligt exempel är kopior som gäller för akutmottagningsbesök men undantas om du hamnar på sjukhuset. Enligt denna typ av plan kan ett besök i ER som inte resulterar i sjukhusinläggning vara en $ 100 kopia. Men om situationen är tillräckligt allvarlig för att du hamnar på sjukhus, skulle du inte behöva betala $ 100 kopia, utan du skulle istället behöva betala din självrisk och myntförsäkring (för hela sjukhusbesöket, inklusive din tid i ER) och din tid som antagen patient), upp till max-out-of-pocket för din plan.
Copays och Coinsurance för receptbelagda läkemedel
Skillnaden mellan copay och myntförsäkring kan vara särskilt förvirrande med receptbelagd läkemedeltäckning. De flesta sjukförsäkringsbolag har en läkemedelsformulär som berättar vilka läkemedel hälsoplanen täcker och vilken typ av kostnadsdelning som krävs. Formuläret placerar läkemedel i olika priskategorier, eller nivåer, och kräver ett annat arrangemang för kostnadsdelning för varje nivå.
Till exempel kan det lägsta nivån vara generiska läkemedel och vanliga, äldre, billiga läkemedel. Det nivån kan kräva en kopia på $ 15 för en 90-dagars leverans av ett läkemedel. Den andra nivån kan vara dyrare märkesläkemedel och kräver en kopia på $ 35 för en 90-dagars leverans. Men toppnivån (på de flesta hälsoplaner är detta antingen nivå 4 eller 5, men vissa hälsoplaner delar upp läkemedel i så många som sex nivåer) kan vara riktigt dyra specialdroger som kostar tusentals dollar per dos.
För detta nivå kan hälsoplanen överge den delning av kopieringen som den använde på de lägre nivåerna och växla till en försäkring på var som helst från 20% till 50%. Samförsäkringen på de mest dyra läkemedlen gör att försäkringsgivaren kan begränsa sin ekonomiska risk genom att flytta tillbaka en större del av läkemedelskostnaden till dig. Detta kan vara förvirrande eftersom de flesta av dina recept kräver en fast kopiering, men de dyraste recept, högsta läkemedel, kräver en försäkringsprocent i stället för en kopiering.
Som nämnts ovan har vissa hälsoplaner separata avdragsgilla receptbelagda läkemedel, och vissa räknar alla kostnader (inklusive receptbelagda läkemedel) mot den övergripande avdragsgilla planen. I dessa scenarier måste du uppfylla självrisken innan hälsoplanen börjar betala en del av dina läkemedelskostnader, även om du får hälsoplanens förhandlade skattesats för recepten.
Om du står inför möjligheten att behöva betala tusentals dollar per månad för specialmedicin, kommer du att vara glad att veta att när du väl har uppfyllt din plan's out-of-pocket maximum för året, kommer din hälsoplan att börja betalar 100% av läkemedelskostnaden under resten av året.
Såvida inte din plan är mormor eller farfar, får maximalt out-of-pocket inte vara högre än 8 150 $ 2020 (dessa gränser gäller för en enda person. Om mer än en person i din familj behöver medicinsk vård, är den kombinerade gränsen dubbelt så hög ).
Ett ord från Verywell
Coinsurance vs copay kan vara förvirrande, men att förstå skillnaden mellan copay och coinsurance betyder att du är bättre rustad att välja en hälsoplan som uppfyller dina förväntningar, budget för medicinska kostnader och fånga fel i dina medicinska räkningar.
