The Affordable Care Act, som antogs 2010, gjorde omfattande ändringar av de regler som gäller för sjukförsäkring. En av dessa förändringar var en regel som reglerade den procentandel av premier som försäkringsbolagen måste spendera på anmälarens medicinska kostnader, i motsats till administrativa kostnader.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesInnan ACA kunde försäkringsbolagen fastställa sina egna riktlinjer. Statliga försäkringskommissionärer skulle granska premiejusteringen som försäkringsgivarna föreslog, och även om stater kunde fastställa sina egna minimistandarder, var granskningsprocessen inte alltid robust. Och om ett försäkringsgivare hade särskilt höga administrativa utgifter, var det inte mycket i vägen för regulatorer eller konsumenter.
Men ACA införde ett krav på medicinsk förlustkvot (MLR), som anger den maximala andelen premier som försäkringsgivarna kan spendera på administrativa kostnader. Om försäkringsgivarna överskrider den gränsen måste de skicka rabatter till sina medlemmar.
På den stora gruppmarknaden måste försäkringsgivarna spendera minst 85% av premierna på medicinska kostnader och förbättringar av vårdens kvalitet. På de enskilda och små gruppmarknaderna är tröskeln 80%. Så försäkringsgivare kan spendera högst 15% eller 20% av skadaintäkterna på administrativa kostnader (beroende på om planen säljs på den stora gruppmarknaden eller på de enskilda och små gruppmarknaderna. Notera att 85% lägsta medicinska förlustgrad gäller också Medicare Advantage-marknaden, men tillämpningsreglerna skiljer sig åt för dessa planer), och resten av premiedollarna som försäkringsgivaren samlar in måste spenderas på medicinska anspråk och saker som förbättrar patienternas hälsovårdskvalitet. [Under de första åren av MLR-implementeringen fick vissa stater federalt tillstånd att ställa mindre stränga MLR-krav, även om de alla har fasats ut. Stater har friheten att ställa högre MLR-standarder; i Massachusetts, till exempel, måste försäkringsgivare på marknaden för enskilda och små grupper ha MLR på minst 88% och i New York måste de ha MLR på minst 82%]
Med "stor grupp" avses i allmänhet försäkringar som säljs till arbetsgivare med mer än 50 anställda. Men i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont säljs stora gruppplaner till arbetsgivare med mer än 100 anställda, eftersom den lilla gruppmarknaden i dessa stater inkluderar arbetsgivare med upp till 100 anställda.
Vilka var försäkringsgivarnas MLR före ACA?
ACA: s MLR-regler trädde i kraft 2011. Innan dess använde nästan två tredjedelar av försäkringsgivarna faktiskt redan majoriteten av sina medlemmars premier på medicinska anspråk, men det fanns ingen mekanism på plats för att hantera de som var det inte, såvida inte stater gick in för att införa sina egna regler.
Och det varierade kraftigt från en marknad till en annan. Enligt en analys av myndighetens ansvarskontor uppfyllde 77% av stora gruppförsäkringsgivare och 70% av små gruppförsäkringsbolag redan de nya MLR-riktlinjerna 2010 (innan de trädde i kraft), men endast 43% av enskilda marknadsförsäkringsgivare spenderade 80% av premieintäkterna för medicinska kostnader det året. Enligt CMS-data täcktes över 20% av personerna med individuell marknadsförsäkring 2010 av planer som åtminstone 30% av premieintäkterna spenderade på administrativa kostnader och i vissa extrema fall upp till 50%.
Det är viktigt att notera här att endast cirka 6% av amerikanerna har täckning på den enskilda marknaden, medan 49% har täckning på den arbetsgivarsponserade marknaden, inklusive stora och små arbetsgivare.
Administrativa kostnader har alltid varit lägre när försäkringsgivaren kan täcka fler liv med varje planköp. Det är därför MLR-kraven är strängare för stora gruppförsäkringsbolag än för små grupp- och enskilda marknadsförsäkringsbolag.
Hur tillämpas MLR-reglerna?
ACA: s MLR-regler gäller för alla fullt försäkrade planer på marknaderna för enskilda, små grupper och stora grupper, inklusive mormors- och farfarplaner. Men det gäller inte självförsäkrade planer (ju större arbetsgivaren är, desto mer sannolikt är de att självsäkra, snarare än att köpa täckning för sina anställda; 61% av alla arbetstagare med arbetsgivarsponserad täckning täcks av självförsäkrade planer).
Den 31 juli varje år rapporterar försäkringsgivarna till CMS med tillämpliga intäkts- och utgiftsdata från föregående år. Försäkringsbolag anses ha uppfyllt MLR-kraven om de spenderade minst 85% av premierna i stor grupp på sjukvård och kvalitetsförbättringar och 80% av små gruppers och individuella marknadspremier på sjukvård och kvalitetsförbättringar.
Försäkringsgivare som inte uppfyller dessa mål måste skicka rabatter till försäkringstagarna, i huvudsak ersätta dem för vad som uppgår till för höga premier. MLR-kraven trädde i kraft 2011 och de första rabattkontrollerna skickades ut 2012. Sedan 2014 har rabattbeloppen baserats på ett försäkringsgivares treåriga genomsnittliga MLR snarare än bara föregående års MLR.
HHS kan ålägga försäkringsgivare som inte rapporterar MLR-uppgifter eller som inte uppfyller rabattkraven.
Vem får rabatter?
År 2019 fick nästan 9 miljoner människor MLR-rabatter (antingen direkt från sina försäkringsbolag eller genomgått från sina arbetsgivare) som totalt uppgick till mer än 1,37 miljarder dollar. Det är mycket pengar och många människor, men det är fortfarande mindre än 3% av den amerikanska befolkningen, så de flesta får inte MLR-rabatter.
Men det totala antalet MLR-rabatter som skickades ut 2019 var det största som någonsin varit, och var nästan dubbelt så mycket som det totala antalet rabatter som hade skickats till konsumenter året innan. Rabatterna för 2019 drivs till stor del av rabatter för personer som köper sin egen sjukförsäkring (en liten del av den totala amerikanska befolkningen) efter att premierna ökat kraftigt för den marknaden 2017 och igen 2018. Men även med de stora ränteökningarna och de stora totala MLR-rabatterna för den enskilda marknaden skickades rabatter till endast cirka 3,7 miljoner enskilda marknadsanmälare under 2019, vilket var mindre än en fjärdedel av det totala antalet personer som var inskrivna i individuella marknadsplaner från och med 2018.
Naturligtvis gäller ACA: s MLR-regler endast för helt försäkrade arbetsgivarsponserade planer och individuella marknadsplaner. De gäller inte för självförsäkrade gruppplaner eller för Medicare och Medicaid, som täcker en stor del av befolkningen (men det finns separata MLR-regler för Medicare Advantage- och del D-planer och för Medicaid-hanterade vårdplaner).
Men även bland hälsoplaner som är föremål för ACA: s MLR-regler överensstämmer de flesta och behöver inte skicka rabattkontroller. Och efterlevnaden har förbättrats med tiden. 95% av personerna med individuell hälsotäckning täcktes av planer som uppfyllde MLR-kraven 2016 (till skillnad från bara 62% av medlemmarna 2011). På den stora gruppmarknaden var 96% av deltagarna i planer som uppfyllde MLR-reglerna 2016, och på marknaden för små grupper täcktes 90% av anmälarna av MLR-kompatibla planer till 2016.
MLR-rabatter baseras på ett försäkringsgivares hela verksamhetsblock i varje marknadssegment (stor grupp och enskild / liten grupp). Så det spelar ingen roll vilken procentandel avdinpremier spenderades pådinmedicinska kostnader, eller vilken procentandel av din arbetsgivargrupps totala premier som spenderades på gruppens totala medicinska kostnader.Det som är viktigt är summan när alla försäkringsgivarens medlemmars premier kombineras och jämförs med det totala belopp som försäkringsgivaren spenderade på medicinska kostnader och kvalitetsförbättringar.
Självklart skulle det inte fungera att titta på MLR på en mer individuell nivå, eftersom en person som förblir frisk hela året bara kan ha några hundra dollar i anspråk, mot några tusen dollar i premier, medan en person som är mycket sjuk kan ha miljontals dollar i fordringar, mot samma få tusen dollar i premier. Hela poängen med försäkring är att samla allas risk i en stor befolkning av försäkringsbolag, så det är också som MLR-reglerna fungerar.
På den enskilda marknaden skickar försäkringsbolag som inte uppfyller MLR-kraven helt enkelt rabattcheck direkt till varje försäkringstagare eller krediterar rabatterna så att de kompenserar framtida premier. Men på den arbetsgivarsponserade marknaden (stor grupp och liten grupp) skickar försäkringsgivaren rabattcheck till arbetsgivaren. Därifrån kan arbetsgivaren dela ut kontanter till anmälda eller använda rabatten för att minska framtida premier eller förbättra förmånerna för anställda.
MLR-rabatter beskattas i allmänhet inte, men det finns vissa situationer där de befinner sig (inklusive situationer där egenföretagare drar av sina premier på skattedeklarationen). IRS förklarar beskattningsbarheten för MLR-rabatter här, med flera exempel på scenarier.
Hur mycket är rabatterna?
Efter att ha börjat på mer än en miljard dollar 2012 (baserat på försäkringsgivarnas 2011-uppgifter) var de totala rabatterna mycket lägre de närmaste åren, eftersom försäkringsgivarna blev bättre på att rätta storlek på sina premier. Men rabatterna som skickades 2018 var större än de hade varit under något annat år sedan 2011, och rabatterna som skickades ut 2019 var större än de någonsin hade varit, totalt mer än 1,37 miljarder dollar.
Varje år publicerar CMS data som visar det totala rabattbeloppet och genomsnittliga rabatter för hushåll i varje stat som fick rabatter. Under de första åtta åren returnerade MLR-rabatterna mer än 5 miljarder dollar till konsumenterna:
- 1,1 miljarder dollar för 2011 (rabatter skickades 2012)
- 519 miljoner dollar 2012 (rabatter skickades 2013)
- 333 miljoner dollar 2013 (rabatter skickades 2014)
- 469 miljoner dollar 2014 (rabatter skickades 2015)
- 397 miljoner dollar 2015 (rabatter skickades 2016)
- 447 miljoner dollar 2016 (rabatter skickades 2017)
- 707 miljoner dollar 2017 (rabatter skickades 2018)
- 1,37 miljarder dollar 2018 (rabatter skickades 2019)
- Rabatterna förväntas bli större än någonsin under 2019.
År 2019 fick den genomsnittliga personen som fick MLR-rabatt $ 154, men det varierade avsevärt från en stat till en annan och från en marknad till en annan. Människor i Kansas som fick rabatter 2019 fick i genomsnitt mer än $ 1000 vardera, medan människor i sju stater inte fick några rabatter alls, eftersom alla försäkringsgivare i dessa stater uppfyllde MLR-kraven.
Försäkringsgivarna tillbringar flera månader varje år för att bestämma vad deras premier ska vara för det kommande året, och de föreslagna skattesatserna dubbelkontrolleras av statliga och federala aktuarier. Men hälsopåståenden kan variera betydligt från ett år till ett annat, och de prognoser som försäkringsgivarna använder blir inte alltid korrekta. Så MLR-rabatterna fungerar som en backstop, om försäkringsgivarna slutligen inte behöver spendera 80% (eller 85% på den stora gruppmarknaden) av premier på sjukvårdskostnader och kvalitetsförbättringar.
Till exempel, 2017, när försäkringsgivarna fastställde priser för den enskilda marknaden för 2018, var det stor osäkerhet om Trump-administrationen skulle fortsätta att tillhandahålla federal finansiering för kostnadsdelningsreduktioner (CSR). I slutändan avslutade administrationen finansieringen, men beslutet kom bara några veckor innan öppen registrering började, och priser i de flesta stater hade redan fastställts. Försäkringsgivare krypterade i många fall för att justera sina priser under dagarna fram till öppet inskrivning, men många stater hade redan rekommenderat försäkringsbolag att basera sina priser på antagandet att CSR-finansiering skulle avslutas, med lägre backup-priser som skulle genomföras om det inte slutar inte vara fallet.
Men i Louisiana noterade tillsynsmyndigheter i september 2017 (en månad innan CSR-finansiering eliminerades av den federala regeringen) att försäkringsgivare i staten hade lämnat in räntor baserat på antagandet att CSR-finansiering skulle upphöra, och det fanns ingen reservplan för att justera dessa priser om den federala regeringen beslutade att fortsätta att tillhandahålla CSR-finansiering till försäkringsgivarna. Istället klargjorde staten att MLR-reglerna skulle användas för att reda ut det senare, med anmälare som fick rabatter från och med 2019, om de slutligen hade dubbel finansiering för CSR (via högre premier samt direkt federal finansiering).
I slutändan kom det inte till, eftersom CSR-finansiering verkligen eliminerades. Men Louisianas inställning till situationen är ett exempel på hur MLR-reglerna kan användas för att säkerställa att konsumenter i slutändan skyddas i situationer där det är osäkert hur fordringar kommer att sluta jämföras med premieintäkter.
CMS tillåter försäkringsgivare att skicka MLR-rabatter tidigt 2020
Den federala regeringen har vidtagit flera steg för att ta itu med COVID-19-pandemins inverkan på sjukförsäkring och tillgång till hälso- och sjukvård. Bland dem finns vägledning som utfärdats av Centers for Medicare och Medicaid Services i juni 2020, vilket klargör att försäkringsgivarna har flexibilitet att uppskatta MLR-rabattbelopp och skicka dem till konsumenter tidigare än normalt 2020.
Enligt vanliga regler skickas MLR-rabatter antingen ut i ett engångsbelopp i slutet av september eller krediteras till framtida premier som ska betalas efter slutet av september. Men 2020 kan försäkringsgivarna istället välja att uppskatta hur mycket de kommer att betala och skicka en del eller hela pengarna till medlemmarna före september, eller kreditera dem till premier för att minska de belopp som försäkringstagarna måste betala för sin täckning. Försäkringsgivare och den federala regeringen kommer fortfarande att fullt ut förena de exakta beloppen för MLR-rabatter senare under året, men denna flexibilitet är utformad för att få pengar eller premiekrediter till människor så snart som möjligt, i ett försök att hjälpa människor att fortsätta att behålla sin täckning i kraft under pandemin.
Det är anmärkningsvärt att MLR-rabatterna som skickas ut 2020 förväntas vara särskilt stora. Detta kan göra tidiga betalningar särskilt användbara för personer som får dem.
Hur skulle demokraternas hälsovårdsreformförslag ändra MLR-reglerna?
I mars 2018 introducerade senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) Consumer Health Insurance Protection Act, som syftar till att stabilisera och skydda sjukförsäkringsskydd för konsumenter. Den första delen av lagstiftningen krävde en ökning av MLR-kraven för den enskilda marknaden och smågruppsmarknaden till 85%, vilket anpassade dem till de nuvarande kraven för stora grupper.
Denna lagstiftning var medsponsrad av flera framstående senatdemokrater, inklusive Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) och Kirsten Gillibrand (New York), av vilka några gick med Warren när han deltar i presidentloppet 2020. Men Warren's Consumer Health Insurance Protection Act fick inte grepp i senaten 2018.
Lagstiftningen fungerar som en färdplan för vad vissa progressiva lagstiftare vill se, så det är möjligt att vi kan se strängare restriktioner för försäkringsgivare under kommande år. Men det finns också demokrater som stöder ett tryck mot ett system med enbetalare som helt skulle eliminera privata försäkringsbolag, vilket också skulle eliminera behovet av MLR-krav.
För att vara tydlig har många försäkringsgivare, särskilt på den enskilda marknaden, haft MLR: er långt över 80% under de senaste åren. Vissa har varit över 100%, vilket helt klart är ohållbart och är en del av anledningen till att premierna ökade kraftigt på den enskilda marknaden 2017 och 2018 - försäkringsgivarna kan uppenbarligen inte spendera mer på skador än de tar ut i premier.
Men för vissa försäkringsbolag skulle en övergång till ett högre MLR-krav på enskilda och små gruppmarknader tvinga dem att bli effektivare. På andra sidan myntet menar folk dock att MLR-reglerna inte uppmuntrar försäkringsgivarna att sätta press på medicinska leverantörer (sjukhus, läkare, läkemedelsproducenter osv.) För att sänka de totala kostnaderna eftersom premier helt enkelt kan höjas för att hålla upp med ökande sjukvårdskostnader. Försäkringsgivarna måste bara spendera huvuddelen av dessa premier på medicinska kostnader, men för konsumenterna kan premierna fortsätta att stiga på nivåer som är ohållbara utan premiesubventionering.
-node.jpg)
