Innan sjukvårdsförsäkringen i Affordable Care Act reformerade USA spelade redan befintliga förhållanden en viktig roll i sjukförsäkringsskyddet som människor kunde få.
I alla utom sex stater kan sjukförsäkringar som säljs på den enskilda marknaden helt utesluta befintliga förhållanden, komma med högre premier baserat på en sökandes medicinska historia eller helt enkelt vara otillgängliga till varje pris om de befintliga förhållandena var tillräckligt allvarliga. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Westend61 / Getty ImagesPå den arbetsgivarsponserade marknaden kunde enskilda anställda som annars var berättigade till arbetsgivarens täckning inte avvisas eller tas ut ytterligare premier baserat på deras medicinska historia (även om både stora och små gruppers premier kunde baseras på gruppens övergripande medicinska historia i många stater), men anställda som inte kunde bevisa att de hade haft kontinuerlig täckning utsattes för tidigare exkluderingsperioder för tillstånd som varierade i längd beroende på hur länge den anställde tidigare varit oförsäkrad.
Nu när ACA har implementerats är de flesta inte längre föremål för befintliga perioder för uteslutning av tillstånd. Även om som diskuteras nedan har mormor- och farfarplaner på den enskilda marknaden olika regler, och Medigap-planer kan också i vissa fall införa befintliga perioder för uteslutning av tillstånd.
Hur existerande tillståndsundantag fungerade före ACA
Före 2014, när ACA väsentligt reviderade sjukförsäkringsbranschen, skulle vissa hälsoplaner acceptera nya anmälare men med en existerande period för exkludering av tillstånd (dvs. en väntetid innan täckning skulle ges för allt som rör det befintliga tillståndet ). Detta var vanligare för arbetsgivarsponserade planer än enskilda marknadsplaner, eftersom individuella marknadsplaner tenderade att ta en mer drakonisk inställning till befintliga förhållanden - exklusive dem på obestämd tid, ta ut högre premier eller avböja ansökan helt. Men vissa individuella marknadsplaner kom med befintliga undantag från villkor under en begränsad tid.
Om du hade en existerande period för uteslutning av tillstånd hade du inte täckning för någon vård eller tjänster relaterade till ditt befintliga tillstånd under en förutbestämd tid, trots att du betalade dina månatliga premier. Detta innebar att alla nya, icke-relaterade hälsoproblem som uppstod under den tiden täcktes av sjukförsäkringsbolaget, men alla hälsoproblem som var relaterade till det befintliga tillståndet täcktes inte förrän i slutet av det redan existerande tillståndet. period.
Enligt HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996) tilläts arbetsgivarsponserade (grupp) planer att införa befintliga perioder för uteslutande av tillstånd om en ny inskriven inte hade minst 12 månaders krediterbar täckning (dvs. varit oförsäkrad innan du anmäler dig till gruppplanen) utan luckor på 63 eller fler dagar. Atttton månaders krediterbar täckning kan krävas om personen registrerade sig i gruppplanen sent, efter att hans eller hennes första registreringsfönster hade passerat.
Planen fick se tillbaka på de föregående sex månaderna av personens medicinska historia och utesluta redan existerande tillstånd som behandlades under de sex månaderna, med uteslutningstiden inte längre än 12 månader. Längden på den existerande periodens uteslutningsperiod minskade med antalet månader som personen hade haft kreditvärdig täckning under de senaste 12 månaderna. Så en anmälan som varit oförsäkrad i fyra månader kunde ha en fyra månaders existerande tillståndsuteslutningsperiod med den nya planen, förutsatt att han eller hon hade behandlats för ett redan existerande tillstånd under de senaste sex månaderna.
Vissa stater begränsade befintliga förhållanden bortom HIPAA: s begränsningar, men de var i allmänhet något som människor var tvungna att kämpa med om de upplevde ett gap i täckningen innan de registrerade sig i en ny plan före 2014.
På den enskilda marknaden gällde HIPAA: s begränsningar i allmänhet inte. Försäkringsgivare i många stater tittade ofta tillbaka på fem eller fler år av sökandes medicinska historia och kunde utesluta befintliga förhållanden under i allmänhet obegränsad tid.
Redan existerande villkor
Ett redan existerande tillstånd är ett hälsoproblem som redan fanns (officiellt diagnostiserat eller bara symptomatiskt) innan du ansöker om en sjukförsäkring eller anmäler dig till en ny hälsoplan.
Praktiskt taget alla medicinska problem kan falla under paraplyet av ett redan existerande tillstånd under ACA-dagarna. Befintliga förhållanden kan sträcka sig från något så vanligt som astma till något så allvarligt som hjärtsjukdomar, cancer och diabetes. Sådana kroniska hälsoproblem som drabbar en stor del av befolkningen ansågs alla vara befintliga förhållanden.
Prisvärd vårdlag
The Affordable Care Act ändrade sättet att befintliga förhållanden hanteras i USA. På den enskilda marknaden (dvs. planer som människor köper på egen hand, i motsats till att få från en arbetsgivare), får sjukförsäkringsgivare inte längre ta hänsyn till din hälsohistoria när de beslutar om att sälja en sjukförsäkring till dig eller inte. Detta har varit fallet sedan 2014, då huvuddelen av Affordable Care Act implementerades. De kan inte utesluta ett befintligt tillstånd från täckningen, och de kan inte heller debitera dig mer för att du har ett befintligt tillstånd.
Detsamma gäller den arbetsgivarsponserade marknaden, och grupphälsoplaner har inte längre existerande tillståndsuteslutningsperioder, oavsett om den registrerade har en historia av kontinuerlig täckning och / eller befintliga förhållanden. Så snart anmälarens täckning träder i kraft täcks han eller hon helt av villkoren i hälsoplanen, utan undantag för befintliga förhållanden. Observera att ACA fortfarande tillåter arbetsgivarsponserade hälsoplaner att ha väntetider på upp till tre månader innan en anställds täckning träder i kraft, så en ny anställd kan behöva arbeta i några månader innan den är berättigad att omfattas av arbetsgivarens plan Men när planen träder i kraft kan den inte införa ytterligare en väntetid på befintliga förhållanden.
Mormor- och farfarplaner som köpts på den enskilda marknaden är dock olika. De behöver inte följa ACA: s regler om att täcka befintliga förhållanden och kan fortsätta att utesluta medlemmars befintliga villkor. Morfar-enskilda marknadsplaner har inte kunnat registrera nya medlemmar sedan mars 2010, och farmor-individuella marknadsplaner har inte kunnat registrera nya medlemmar sedan slutet av 2013. Men om en befintlig anmälare redan hade en existerande tillståndsuteslutning kan den fortsätta att ansöka på obestämd tid.
Undantag från existerande tillstånd och Medicare
Medicare täcker redan befintliga förhållanden, utan väntetider. Men Medicare kompletterande försäkring (Medigap) kan i vissa fall införa befintliga tillstånds väntetider.
Så snart du är 65 år och registrerad i Medicare del B börjar ditt sex månaders första registreringsfönster för Medigap. Under de sex månaderna kan du välja vilken Medigap-plan som helst som finns i ditt område, och försäkringsgivaren måste acceptera dig oavsett din medicinska historia. Men om du inte har haft kontinuerlig täckning innan du registrerar dig i Medicare (dvs. om du har en täckningsgap på mer än 63 dagar innan din Medicare-plan trädde i kraft) kan Medigap-försäkringsgivaren införa en väntetid på upp till sex månader innan planen kommer att betala förmåner för befintliga förhållanden.
Det finns ingen årlig öppen anmälningsperiod för Medigap som för Medicare Advantage och Medicare del D. Så om du ansöker om en Medigap-plan efter att din första inskrivningsperiod har avslutats kan försäkringsgivaren titta på din medicinska historia för att avgöra om du vill acceptera din ansökan, och hur mycket du ska debitera dig (notera att vissa stater förbjuder detta, men de flesta inte). Det finns begränsade situationer som utlöser garanterade problemfönster, under vilka du kan registrera dig för vissa Medigap-planer och försäkringsgivaren inte kan avvisa dig baserat på sjukdomshistoria. Men om du registrerar dig med en garanterad problemrätt och om du inte hade täckning 63 dagar innan du registrerade dig, kan Medigap-försäkringsgivaren införa en väntetid på upp till sex månader innan planen täcker dina befintliga förhållanden.
Befintliga förhållanden under hälsotäckning regleras inte av ACA
Det finns olika typer av hälsotäckning som inte regleras av Affordable Care Act (eller helt enkelt inte är sjukförsäkringar alls) och anses därför inte vara minsta nödvändiga täckning. Detta inkluderar kortsiktiga hälsoplaner, fasta skadeståndsplaner, planer för delning av hälso- och sjukvården, direkta primärvårdsplaner och Farm Bureau-planer i vissa stater.
Om du registrerar dig för någon av dessa typer av täckning kommer du troligtvis att upptäcka att befintliga förhållanden är undantagna. Med någon hälsoplan är det alltid en bra idé att noggrant läsa det finstilta. Men det är särskilt sant om du köper en plan som inte anses vara minst nödvändig täckning.
