Vill du ta hand om en läkare, klinik eller sjukhus som inte är nätverk? Du kan betala mycket mer än vad du skulle göra om du stannade i nätverket. I själva verket, med HMO och EPO, kanske din sjukförsäkring inte betalar någonting alls för vård utanför nätverket. Även om din sjukförsäkring är en PPO- eller POS-plan som bidrar till din vård utanför nätverket kommer din del av räkningen att vara mycket större än du är van vid att betala för vård i nätverket.
Tetra Images / Getty ImagesMen under vissa omständigheter kommer din hälsoplan att betala för vård utanför nätet i samma takt som den betalar för vård i nätverket, vilket sparar mycket pengar. Du måste bara veta när och hur man frågar.
När din hälsoplan betalar priser i nätverket för vård utanför nätverket
Sjukförsäkring regleras av statliga lagar. Varje stat skiljer sig från sina grannar, så det som följer är allmänna riktlinjer som gäller för större delen av landet. Men om dina statliga lagar varierar kan din hälsoplan följa något andra regler.
Hälsoplaner kan överväga att betala för vård du får utanför nätverket som om du fick det från en nätleverantör under följande omständigheter:
Nödsituationer
Det var en nödsituation och du gick till närmaste akutrum som kunde behandla ditt tillstånd. Enligt Affordable Care Act, som gäller rikstäckande, är försäkringsgivare skyldiga att täcka akutvården utanför nätverket som om det var vård i nätverket, vilket innebär att din självrisk och samförsäkring inte kan vara högre än de vanliga nätverksbeloppen. Det är dock viktigt att förstå att akutmottagningen utanför nätverket inte har ett kontrakt med ditt försäkringsbolag och inte är skyldig att acceptera deras betalning som full betalning. Om försäkringsgivaren betalar mindre än räkningen utanför akutrummet kan akutmottagningen skicka en balansräkning för skillnaden, utöver de avdragsgilla och myntförsäkringsbeloppen du betalar. Din hälsoplan kommer sannolikt att strida mot en "nödsituation" som en öronvärk, en gnagande hosta eller en enda episod av kräkningar. Men din plan bör täcka akutvård utanför nätverket för saker som misstänkta hjärtinfarkt, stroke eller livshotande och lemshotande skador.
Inga leverantörer i nätverket är tillgängliga
Det finns inga nätleverantörer där du är. Det kan betyda att du är ute när du blir sjuk och upptäcker att din hälsoplan inte täcker staden du besöker. Det kan också betyda att du befinner dig inom din hälsoplan vanliga territorium, men din hälsoplan nätverk inkluderar inte den typ av specialist du behöver, eller den enda specialist i nätverket är 200 miles bort. I båda fallen kommer din hälsoplan mer sannolikt att täcka vård utanför nätverket till en hastighet i nätverket om du kontaktar hälsoplan innan du får vården och förklarar situationen (i icke-nödsituationer bör detta alltid vara din inställning).
Din leverantör ändrar status mitt i komplex behandling
Du är mitt i en komplex behandlingscykel (tänk på kemoterapi eller organtransplantation) när din leverantör plötsligt går från att vara i nätverket till utanför nätverket. Detta kan hända eftersom din leverantör tappades från eller valde att lämna nätverket. Det kan också hända för att din sjukförsäkringsskydd har ändrats. Till exempel, kanske har du arbetsbaserad täckning och din arbetsgivare erbjöd inte längre den plan du hade haft i flera år så du tvingades byta till en ny plan. I vissa fall kommer din nuvarande hälsoplan att göra det möjligt för dig att slutföra din behandlingscykel hos leverantören utanför nätverket medan du täcker vården till nätverkshastigheten. Detta kallas vanligtvis "vårdövergång" eller "vårdkontinuitet". Du måste diskutera detta med ditt försäkringsbolag snart efter att du registrerat dig i planen, och om övergångsperioden godkänns kommer det att ske under en tillfällig tid - en övergång av vårdbidrag ger dig inte obegränsad täckning i nätverket för en leverantör utanför nätverket. Här är exempel på hur detta fungerar med Cigna och UnitedHealthcare.
Naturkatastrof
En naturkatastrof gör det nästan omöjligt för dig att ta hand om nätverket. Om ditt område bara genomgick en översvämning, orkan, jordbävning eller löpeld som allvarligt påverkade nätverksanläggningarna i ditt område, kan din hälsoplan vara villig att täcka din vård utanför nätverket till nätverkshastigheter eftersom -nätverk kan inte ta hand om dig.
Hur du får din hälsoplan för att täcka vård utanför nätverket till priser i nätverket
Först måste du be din hälsoplan att göra detta; hälsoplanen är inte bara frivillig. Med det möjliga undantaget för akutvård är de flesta hälsoplaner inte riktigt entusiastiska över att täcka vård utanför nätverket till priser i nätverket. Det betyder att hälsoplanen betalar mer för din vård eller kommer att behöva spendera en anställds tid och energi på att förhandla rabatterade priser för din behandling med en leverantör utanför nätverket. Detta betyder dock inte att hälsoplan inte betalar priser i nätverket. Du behöver bara föra ett övertygande argument om varför du behöver vård utanför nätverket och varför det inte fungerar att använda en nätverksleverantör.
Du har större chans att lyckas om du planerar i förväg. Om detta inte är akutvård, kontakta din hälsoplan med denna begäran innan du planerar att få vård utanför nätverket. Denna process kan ta veckor. Gör dina läxor så att du kan stärka ditt argument med fakta, inte bara åsikter. Anlita hjälp från din primärvårdsläkare i nätverket för att skriva ett brev till din hälsoplan eller prata med din hälsoplans medicinska chef om varför din begäran ska tillgodoses. Pengarsamtal, så om du kan visa hur du använder en leverantör utanför nätverket kan spara ditt sjukförsäkringsbolag pengar på lång sikt, det hjälper din sak.
När du interagerar med din hälsoplan, ha en professionell, artig uppförande. Var självsäker, men inte oförskämd. Om du har ett telefonsamtal får du namnet och titeln på personen du pratar med. Skriv ner allt. Efter telefonsamtal kan du överväga att skriva ett brev eller e-post som sammanfattar telefonsamtalet och skicka det till personen du pratade med, eller till hans eller hennes handledare, som en påminnelse om detaljerna i konversationen. Få några avtal skriftligen.
När du förhandlar om täckning utanför nätverket till priser i nätverket, finns det minst två saker att förhandla om: kostnadsdelning och den rimliga och vanliga avgiften.
- Kostnadsdelningsförhandlingar: När du får vård utanför nätverket genom en PPO- eller POS-plan kan du ha en högre självrisk för vård utanför nätverket än för vård i nätverket. Pengar som du tidigare betalat för din egenavgift i nätverket räknas kanske inte till avdragsgilla utanför nätverket, så du kan börja om från noll. Dessutom är myntförsäkringen för vård utanför nätverket vanligtvis betydligt högre än för vård i nätverket. Förhandla om vården som ska betalas för genom att använda avdragsgraden i nätverket och myntförsäkringsgraden i nätverket, precis som om du använde en nätleverantör.
- Rimlig och sedvanlig avgift / balansfakturering: När du använder en leverantör utanför nätverket riskerar du att bli balansfakturerad, vilket kan leda till att du betalar en mycket större andel av fakturan än du hade förutspått. Hälsoförsäkringsgivare kommer att titta på en räkning utanför nätverket för exempelvis $ 15 000 och säga något till effekten av ”Denna avgift är alldeles för hög för den tjänsten. Räkningen är orimlig. Den mer vanliga och vanliga avgiften för den tjänsten är 10 000 dollar, så vi betalar vår andel på 10 000 dollar. " Tyvärr kan du fastna med att betala $ 5 000-skillnaden utöver din kostnadsdelning.
När du förhandlar om vård utanför nätverket till priser i nätverket, var noga med att ta itu med skillnaden mellan vad din nätleverantör tar ut och vad din hälsoplan tycker är rimlig. Detta kan innebära att din hälsoplan upprättar ett kontrakt med din leverantör utanför nätverket för ett enda avsnitt av vård till en specifik förhandlingshastighet.
Försök se till att kontraktet har en klausul om "ingen balansfakturering" så att du inte fastnar med några andra kostnader än självrisken, copay och myntförsäkring. Men vet att leverantören utanför nätverket helt enkelt kan vägra att gå med på något sådant, och det finns egentligen inget sätt att tvinga dem att göra det (såvida du inte har en statsreglerad plan i ett tillstånd som har starka konsumenter skydd mot fakturering av överraskningsbalans, och situationen i fråga är antingen en nödsituation eller ett fall där en leverantör utanför nätverket arbetar i en nätverksanläggning och du inte insåg att du skulle bli utanför nätverket vård under din behandling).
I de flesta fall kan leverantörer utanför nätverket balansera fakturan för skillnaden mellan vad de fakturerade och vad försäkringsgivaren anser vara rimligt. Det här är något du vill diskutera med läkare i förväg, även om du redan har försäkringsgivaren att gå med på att tillhandahålla täckning i nätverket. Du vill inte bli förvånad när du får en räkning från leverantören (för mer än bara din självrisk, samförsäkring osv.) Som du inte förväntade dig.
