En översikt över standardiserade sjukförsäkringsplaner

Om du köper din egen sjukförsäkring kanske du har hört talas om standardiserade planer, beroende på var du bor. Flera av de statligt drivna sjukförsäkringsbörsen (marknadsplatser) erbjuder standardiserade planer i viss utsträckning. Standardiserade planer fanns också tillgängliga via HealthCare.gov (börsen som används av majoriteten av staterna) 2017 och 2018. Men den federala regeringen slutade skapa standardiserade plandesigner från och med 2019 och valde istället att låta försäkringsgivarna designa alla sina egna planer inom de allmänna parametrarna som tillämpar alla kvalificerade hälsoplaner.

Hur fungerar standardisering?

Plan standardisering är precis hur det låter. Riktlinjer anges i termer av specifik täckningsinformation, och alla standardiserade planer måste erbjuda samma täckning för de aspekterna av planen.

Healthcare.gov lanserade standardiserade planer (kallade Simple Choice-planer) från och med 2017. Deltagande i Simple Choice-programmet var frivilligt för försäkringsbolag, även om de uppmuntrades att skicka standardiserade planer för försäljning i börsen. Den federala regeringen utfärdade emellertid bara standardiserade planparametrar i två år (2017 och 2018) och tar inte längre en roll när det gäller att skapa standardiserade planer. Men flera statliga börser, som diskuteras nedan, har fortfarande sina egna standardiserade plandesigner.

När hälso- och sjukvårdsavdelningen publicerade förmåns- och betalningsparametrarna för 2017 lade de fram detaljerna för de sex standardiserade plandesignerna som transportföretagen skulle kunna erbjuda via HealthCare.gov (detaljer finns på sidan 309 i Förmån och betalning Parametrar). Så mycket som möjligt arbetade HHS för att hålla de standardiserade plandesignerna som de planer som redan erbjöds 2015.

För försäkringsbolag som använde det federalt underlättade utbytet (dvs. Healthcare.gov) fanns det en standardiserad plandesign för var och en av brons-, silver- och guldmetallnivåerna, plus tre ytterligare standardiserade plandesigner på silvernivå för personer som kvalificerade sig för subventioner för kostnadsdelning.

För de standardiserade Simple Choice-planerna var många aspekter av täckningen desamma oavsett vilken sjukförsäkringsföretag som erbjöd planen. Till exempel hade alla standardiserade silverplaner i den federalt drivna börsen 2017 3 500 dollar självrisker, 30 $ primärvårdskontorsbesök och 15/50 dollar / 100 dollar kopior för generiska / föredragna varumärken / icke-föredragna varumärkesläkemedel (myntförsäkring för special läkemedel sattes till 40% för standardiserade silverplaner).

När konsumenterna loggade in på Healthcare.gov för att handla för 2017- och 2018-planer såg de Simple Choice-planerna framträdande bland de tillgängliga alternativen; det federalt drivna utbytet hade åtagit sig att göra det enkelt för människor att bestämma vilka planer som var standardiserade och vilka som inte var.

Men i fördelnings- och betalningsparametrarna för 2019 noterade HHS att i ett försök att"maximera innovationer av emittenter när de utformar och erbjuder ett brett utbud av planer till konsumenter,"den federala regeringen skulle inte längre definiera några specifika parametrar för standardiserade planer (med andra ord, det skulle inte längre finnas en standardiserad plandesign på federal nivå) och skulle inte längre differentiera standardiserade planer när konsumenterna handlade efter planer på HealthCare.gov .

Var inte hälsoplaner redan standardiserade?

Affordable Care Act gav redan en viss standardisering till den enskilda sjukförsäkringsmarknaden med införandet av klassificeringar på metallnivå för hälsoplaner. Alla enskilda sjukförsäkringsplaner som träder i kraft januari 2014 eller senare - inklusive planer som säljs utanför börsen - måste passa in i antingen en metallnivåklassificering eller vara en katastrofal plan (små gruppplaner måste också passa in i en av metallnivåklassificeringarna. ).

Eftersom alla nya planer för individ- / familjehälsa är antingen brons, silver, guld, platina eller katastrofalt är det lättare för konsumenter att jämföra äpplen med äpplen än det var före 2014. Men klassificeringarna på metallnivå bestäms utifrån det aktuariella värdet. (AV) i planen. Och det är inte ett mått som tenderar att betyda mycket för enskilda konsumenter. Bronsplaner har AV på 60% (det är faktiskt ett intervall, från 56% till 65%; det finns ett -4 / + 5 de minimus-intervall som gäller för bronsplaner; alla andra metallnivåer har ett -4 / + 2 de minimus-intervall ), silverplaner har en AV på ungefär 70%, guldplaner har en AV på ungefär 80% och platinaplaner har en AV på ungefär 90%.

Så en silverplan kan förväntas betala cirka 70% av de totala sjukvårdskostnaderna för en hel standardpopulation. Men det inkluderar människor som har väldigt lite sjukvårdsutgifter, tillsammans med människor som kan behöva vård för en miljon dollar under året.

Personen med mycket lite sjukvårdskostnader kan betala för merparten av eller hela sin egen vård under året, beroende på hennes planstruktur (dvs. om hon har en självrisk på 3000 USD och bara använder $ 1000 sjukvård till vilken självrisken gäller, hon '' d själv betala hela kostnaden). Å andra sidan betalar en person vars hälso- och sjukvårdskostnader når en miljon dollar under året bara en liten bråkdel av sina egna kostnader, eftersom hennes hälsoplan kommer att betala 100% av hennes kostnader efter att hon har nått maxpriset för hennes plan.

Även om planer inom samma metallnivå har ungefär samma AV, kan täckningsspecifikationerna variera avsevärt från en plan till en annan. Till exempel är det vanligt att se silverplaner med självrisker som sträcker sig från $ 2000 till $ 7000. Vissa har kopior för kontorsbesök, medan andra inte gör det. Vissa har den högsta tillåtna exponeringen utanför fickan, medan andra har lägre kepsar. Kort sagt, det finns många olika sätt att en plan kan uppnå en AV inom ett av de intervall som anges för metallnivåplaner.

Så även om konsumenter som begränsar sin sökning till en enda metallnivå kommer att jämföra planer som alla erbjuder liknande övergripande värde, kan de ändå tycka att planjämförelseprocessen kan vara överväldigande, särskilt i stater som har många sjukförsäkringsföretag som deltar i utbytet.

I stater som använder dem är standardiserade plandesigner ett försök att göra planjämförelseprocessen mer intuitiv och minska förekomsten av diskriminerande plandesign.

Stater som har standardiserade planer

Flera stater kräver eller uppmuntrar försäkringsgivare att erbjuda standardiserade planer i sina börser. HealthCare.gov erbjuder inte längre ett alternativ att differentiellt visa någon form av standardiserad plan, men om en stat driver sin egen börs (dvs. den använder inte HealthCare.gov), kan börsen markera standardiserade planer när konsumenterna handlar om täckning .

Plandesignerna varierar från stat till stat, men det övergripande fokuset ligger på att hålla självrisker, kopieringar, myntförsäkring och totala out-of-pocket-kostnader identiska för alla standardiserade planer på en given täckningsnivå. Så till exempel har alla standardiserade silverplaner i Oregons utbyte $ 3,650 individuella självrisker 2021 och $ 40 primärvårdskontor besöker kopior. (Oregon använder för närvarande HealthCare.gov, även om staten överväger en möjlig övergång till sin egen utbytesplattform i framtiden. Om och när det händer skulle Oregon-börsen kunna lyfta fram de standardiserade planerna när det gäller hur de presenteras för konsumenterna.)

Många av de standardiserade plandesignerna täcker öppenvård med copays, snarare än att tillämpa den på självrisken. De flesta stater med standardiserade plandesigner tillåter också operatörer att erbjuda icke-standardiserade planer:

• I Kalifornien, utbytetendast tillåter transportörer att erbjuda standardiserade planer. Täckt Kalifornien - det statliga börsen - tillåter inte att icke-standardiserade planer säljs, och var mycket stöd för införandet av standardiserade planer i stater som använder Healthcare.gov istället för att driva sina egna börser.
• New York kräver att sjukförsäkringsgivare erbjuder minst en standardiserad plan på varje metallnivå, även om försäkringsgivare också får erbjuda upp till tre icke-standardiserade planer. Mer än två tredjedelar av de personer som anmälde sig till New York State of Health år 2019 valde standardiserade planer.
• Massachusetts introducerade standardiserade individuella sjukförsäkringsplaner under 2010, och de är fortfarande tillgängliga via det statliga börsen, Massachusetts Health Connector, men operatörer som säljer planer i Massachusetts-börsen har också möjlighet att erbjuda icke-standardiserade planer.
• I District of Columbia introducerade börsen - DC Health Link - standardiserade planer 2016, men operatörerna har en hel del flexibilitet att också erbjuda icke-standardiserade planer. Utbytet kräver bara att en transportör erbjuder en standardiserad plan på vilken metallnivå som operatören erbjuder planer för, även om två standardiserade planer måste erbjudas på bronsnivå - en som är HSA-kvalificerad och en som inte är det.
• Connecticuts utbyte - Access Health CT - kräver att bärare erbjuder minst en standardiserad guldplan, minst en standardiserad silverplan (som måste vara den billigaste silverplanen som bäraren erbjuder) och minst två standardiserade bronsplaner, varav en måste vara HSA-kompatibel. Transportföretag får inte genomföra portvaktkrav för sina standardiserade planer. Anmälningar måste få besöka specialister utan remiss från en primärvårdsläkare. Standardiserade planer måste inkludera inbäddad tandvård för barn. Så länge bärare uppfyller de standardiserade plankraven kan de också erbjuda upp till två icke-standardiserade platina-planer och upp till tre icke-standardiserade planer i var och en av brons- och guldkategorierna.
• Oregon hade ursprungligen ett helt statligt börs, men använder nu Healthcare.gov som sin registreringsplattform - även om de överväger att byta tillbaka till sin egen registreringsplattform. Staten skapade standardiserade planer i brons-, silver- och guldkategorierna, men försäkringsbolag som erbjuder täckning i börsen kan också erbjuda upp till två icke-standardiserade planer och två "innovativa" planer i varje täckningsnivå.
• Vermonts statliga börs, Vermont Health Connect, har standardiserade brons-, silver-, guld- och platinaplaner, plus ytterligare standardiserade planer på brons- och silvernivå som är HSA-kompatibla. De två transportörerna i statens börs erbjuder också icke -standardiserade planalternativ.
• Washingtons statsdrivna börs, Washington HealthPlanFinder, debuterade standardiserade planer 2021. Försäkringsgivare måste erbjuda minst en silverstandardiserad plan och minst en standardiserad guldplan (och en standardbronsplan om de erbjuder några planer på bronsnivå). Men transportörer kan också erbjuda andra plandesigner.

Även om vissa kritiker hävdar att standardiserade planer dämpar innovation på sjukförsäkringsmarknaden, är det värt att notera att nästan alla statliga börser som redan har obligatoriska standardiserade planer också tillåter transportörer att sälja icke-standardiserade planer.

Hur skiljer sig standardiserade planer från varandra?

Även om standardiserade planer gör jämförelser mellan äpplen och äpplen mycket enklare måste du ändå vara uppmärksam på detaljerna i planen. Planer kan skilja sig från varandra inom områden som inte specifikt behandlas i riktlinjerna för standardisering av planen. Leverantörsnätverk och formulär (omfattade läkemedelslistor) kommer också att skilja sig avsevärt från en plan till en annan.

Så om du till exempel är i ett tillstånd med standardiserade planer och du jämför tre standardiserade silverplaner som alla har samma out-of-pocket-kostnader för receptbelagda läkemedel, måste du titta på formuläret för varje företag för att avgöra om de täcker ett specifikt läkemedel du behöver, och i så fall vilket receptnivå som gäller.