Balansfakturering sker efter att du har betalat din självrisk, samförsäkring eller återbetalning och ditt försäkringsbolag har också betalat allt det är skyldigt att betala för din medicinska faktura. Om det fortfarande finns en balans på denna räkning och läkaren eller sjukhuset förväntar dig att du betalar saldot, blir du balanserad.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesÄr balansfakturering laglig eller inte?
Ibland är det lagligt, och ibland är det inte; det beror på omständigheterna och statens försäkringslagar.
Olaglig
Balansfakturering är i allmänhetolaglig:
- När du har Medicare och du använder en vårdgivare som accepterar Medicare-uppdrag
- När du har Medicaid och din vårdgivare har ett avtal med Medicaid
- När din läkare eller sjukhus har avtal med din hälsoplan och fakturerar dig mer än det kontraktet tillåter
I vart och ett av dessa fall innehåller avtalet mellan vårdgivaren och Medicare, Medicaid eller ditt försäkringsbolag en klausul som förbjuder balansfakturering.
Till exempel, när ett sjukhus anmäler sig till Medicare för att se Medicare-patienter, måste det gå med på att acceptera den Medicare-förhandlade räntan, inklusive din självrisk och / eller myntförsäkringsbetalning, som full betalning. Det här kallasaccepterar Medicare-uppdraget.
Rättslig
Balansfakturering är vanligtvis lagligt:
- När du använder en vårdgivare detintehar ett förhållande eller avtal med ditt försäkringsbolag (inklusive Medicare eller Medicaid)
- När du får tjänster som inte omfattas av din sjukförsäkring, även om du får tjänsterna från en leverantör som har avtal med din hälsoplan
Det första fallet (en leverantör som inte har ett försäkringsförhållande) är vanligt om du söker vård utanför din sjukförsäkringsplans nätverk. Beroende på hur din plan är strukturerad kan den täcka vissa kostnader utanför nätverket för dina räkning. Men leverantören utanför nätverket är inte skyldig att acceptera din försäkringsgivares betalning som full betalning. De kan skicka en räkning för resten av avgifterna, även om det är mer än din plans nätavvikelse eller avdragsgilla. (Vissa hälsoplaner, särskilt HMO och EPO, täcker helt enkelt inte icke-nödtjänster alls, vilket innebär att de inte täcker ens en del av räkningen om du väljer att gå utanför planens nätverk.)
Att få tjänster som inte täcks är en situation som kan uppstå, till exempel om du får kosmetiska ingrepp som inte anses vara medicinskt nödvändiga. I det här fallet är du ansvarig för hela fakturan och ditt försäkringsgivare kommer inte att kräva att vårdgivaren skriver av någon del av fakturan - anspråket skulle helt enkelt avvisas.
Eftersom sjukförsäkring regleras av varje stat kan en stats lagar påverka huruvida och när balansfakturering är laglig. Vissa stater har specifika lagar om balansfakturering - i allmänhet i fall där patienten inte hade något rimligt alternativ som inte skulle ha resulterat i en balansräkning.
Commonwealth Fund har en omfattande resurs med detaljer om statliga lagar beträffande "överraskande" balansfakturering, vilket händer i nödsituationer eller när en patient av misstag ser en leverantör utanför nätverket i en nätverksanläggning.
Och som beskrivs nedan kommer en ny federal lag att förbjuda "överraskande" saldofakturering från 2022 och skydda människor från balansräkningar i nödsituationer och när en leverantör utanför nätverket utför tjänster på en nätverksanläggning.
Hur balansfakturering fungerar
När du får vård från en läkare, sjukhus eller annan vårdgivare som inte ingår i ditt försäkringsgivares nätverk (eller, om du har Medicare, från en leverantör som helt har valt bort Medicare, vilket är sällsynt men som gäller i vissa fall) kan vårdgivaren debitera dig vad han eller hon vill debitera dig.
Eftersom ditt försäkringsbolag inte har förhandlat fram några priser med den leverantören är han eller hon inte bunden av ett avtal med din hälsoplan.
Medicare Begränsningsavgift
Om du har Medicare och din läkare är en icke-deltagande leverantör men inte helt har valt bort Medicare kan du debiteras upp till 15% mer än det tillåtna Medicare-beloppet för den tjänst du får (vissa stater inför en lägre gräns).
Detta tak på 15% är känt som den begränsande avgiften, och det fungerar i vissa fall som en begränsning av saldofakturering. Om din läkare helt har valt bort Medicare, kan de inte fakturera Medicare alls och du är ansvarig för hela kostnaden för ditt besök.
Om ditt sjukförsäkringsbolag går med på att betala en procentandel av din vård utanför nätverket, betalar inte hälsoplanen en procentsats av vad som ärfaktiskt faktureras. Istället betalar det en procentsats av vad den sägerborde ha fakturerats,annars känd som ett rimligt och vanligt belopp.
Som du kanske gissar är det rimliga och sedvanliga beloppet vanligtvis lägre än det belopp du faktiskt fakturerar. Balansräkningen kommer från klyftan mellan vad ditt försäkringsbolag säger är rimligt och vanligt, och vad läkaren eller sjukhuset faktiskt tar ut.
Exempel
Låt oss titta på ett exempel på ett sjukhusvistelse med 20% försäkring för sjukhusvistelse i nätverket och 40% försäkring för sjukhusvistelse utanför nätverket.
I det här scenariot antar vi att personen redan har uppfyllt sina 1 000 $ avdragsgilla i nätverket och 2 000 $ avdragsgilla utanför nätet tidigare på året (så exemplet är bara att titta på myntförsäkring).
Och vi antar också att hälsoplanen har maximalt 6 000 USD för out-of-pocket för vård i nätverket, men inget tak på out-of-pocket-kostnader för out-of-nätverk vård:
När sker balansfakturering?
I USA sker balansfakturering vanligtvis när du får vård från en läkare eller ett sjukhus som inte ingår i ditt sjukförsäkringsföretags leverantörsnätverk eller inte accepterar Medicare- eller Medicaid-avgifter som full betalning.
Om du har Medicare och din läkare helt har valt bort Medicare, är du själv ansvarig för att betala hela fakturan. Men om din läkare inte har valt bort men bara inte accepterar uppdrag med Medicare (dvs. inte accepterar det belopp som Medicare betalar som full betalning), kan du balansera upp till 15% mer än Medicares tillåtna avgift, förutom din vanliga avdragsgilla och / eller myntförsäkringsbetalning.
Överraskningsbalansfakturering
Att ta emot vård från en leverantör utanför nätverket kan ske oväntat, även när du försöker hålla dig i nätverket. Detta kan hända i nödsituationer - när du helt enkelt inte har något att säga om var du behandlas eller inte har tid att komma till en nätverksanläggning - eller när du behandlas av leverantörer utanför nätverket som arbetar på nätverksanläggningar.
Till exempel går du till ett sjukhus i nätverket, men radiologen som läser dina röntgenstrålar är inte i nätverket. Räkningen från sjukhuset återspeglar hastigheten i nätverket och är inte föremål för balansfakturering, men radiologen har inget kontrakt med ditt försäkringsbolag, så han kan debitera dig vad han vill och är fri att balansera räkningen (med förbehåll för olika statliga och federala regler, beskrivna nedan).
Liknande situationer uppstår med:
- Anestesiologer
- Patologer (laboratoriedoktorer)
- Neonatologer (läkare för nyfödda)
- Intensivister (läkare som är specialiserade på ICU-patienter)
- Sjukhusägare (läkare som är specialiserade på sjukhuspatienter)
- Radiologer (läkare som tolkar röntgen och skanning)
- ER-läkare
- Ambulanstjänster för att ta dig till sjukhuset, särskilt flygambulansstjänster, där balansfakturering är skrämmande vanligt
- Hållbara leverantörer av medicinsk utrustning (företag som tillhandahåller kryckor, hängslen, rullstolar etc. som människor behöver efter ett medicinskt ingrepp)
Det kan också hända för tjänster som mottagits från en leverantör som valts av någon annan, till exempel när du får en papperspray eller en biopsi på ditt läkarmottagning eller blod som dras av din hemsjuksköterska. Om din läkare eller sjuksköterska skickar provet till ett laboratorium utanför nätverket kan det laboratoriet balansera räkningen.
Dessa "överraskande" saldofaktureringssituationer är särskilt upprörande för patienter, som ofta tror att så länge de har valt en medicinsk anläggning i nätverket kommer all vår vård att täckas under nätverksvillkoren i deras hälsoplan.
För att ta itu med denna situation har flera stater antagit regler för konsumentskydd som begränsar fakturering av överraskningsbalans. Det är viktigt att notera att statliga regler i allmänhet endast gäller för statligt reglerade hälsoplaner. Självsförsäkrade planer, som är vad de flesta stora arbetsgivare använder, regleras av federal lag enligt ERISA och omfattas inte av statliga lagar. (Federal regler, beskrivna nedan, träder i kraft 2022 för att ta itu med överraskningsfakturering rikstäckande, både på statligt reglerade och federalt reglerade hälsoplaner.)
Till exempel:
- Arizona antog senatsräkningen 1441 2017. Det tog 2019 och gör det möjligt för patienter som får en överraskningsbalansräkning (från en leverantör utanför nätverket som utförde tjänster på en nätverksanläggning) på $ 1000 eller mer att söka skiljedom. Skiljedomsförfarandet löser frågan mellan den medicinska leverantören och försäkringsbolaget, vilket frigör patienten från ansvaret för balansräkningen.
- New York har skyddat patienter från överraskningsbalansräkning sedan 2015.
- Kalifornien antog AB72 2016; den gäller planer som utfärdats eller förnyats den 1 juli 2017 eller senare och förhindrar att patienterna måste betala avgifter utanför nätverket för vård som tas emot vid nätverksanläggningar.
- Florida antog HB221 2016. Lagstiftningen skyddar patienter från överraskningsbalansering i nödsituationer och i situationer där patienten söker vård på en nätverksanläggning och behandlas sedan - utan annat alternativ - av en leverantör utanför nätverket inom anläggning.
- Montana har antagit en serie räkningar för att skydda patienter från balansräkning från flygambulansleverantörer.
- Tennessee antog SB1869 2018. Lagstiftningen kräver att sjukvårdsinrättningar ska lämnas ut till patienter, skriftligen och före behandling, om någon av vårdgivarna vid anläggningen är utanför nätverket med patientens försäkring. Och försäkringsgivare utanför nätverket som arbetar på en anläggning som är i nätverk med patientens försäkring kan inte balansera fakturering av patienten om de inte också har lämnat skriftlig information till patienten om bristen på försäkringsskydd i nätet för sina tjänster.
- Colorado, Texas, Nevada och Washington antog lagar 2019 för att skydda patienter från överraskningsbalansräkningar (i vissa fall var de förbättringar av befintliga lagar).
I flera år har stater arbetat för att skydda konsumenter från fakturering av överraskande balans, men som nämnts ovan skyddar dessa statliga regler inte människor med självförsäkrade arbetsgivarsponserade hälsoplaner, som täcker majoriteten av människor som har arbetsgivarsponserade täckning.
Det har länge funnits ett brett tvåpartisstöd för tanken att patienter inte ska behöva betala extra, oväntade avgifter bara för att de behövde akutvård eller av misstag fått vård från en leverantör utanför sitt nätverk, trots att de medvetet hade valt en insats. nätverksmedicinsk anläggning. Det var dock oenighet om hur dessa situationer skulle hanteras - ska försäkringsgivaren behöva betala mer, eller ska leverantören utanför nätet acceptera lägre betalningar? Denna oenighet spårade ut många försök till federal lagstiftning för att ta itu med överraskningsbalansering.
Men lagen om konsoliderade anslag, 2021, som antogs i december 2020, innehåller breda bestämmelser för att skydda konsumenter från överraskningsbalansräkning från och med 2022. Lagen gäller både självförsäkrade och helt försäkrade planer, inklusive farfar planer, arbetsgivarstödda planer och individuella marknadsplaner.
Det skyddar konsumenter från faktureringsavgifter för överraskande balans i nästan alla nödsituationer och situationer när leverantörer utanför nätverket erbjuder tjänster på nätverksanläggningar, men det finns ett anmärkningsvärt undantag för markambulansavgifter. Detta är fortfarande ett bekymmer, eftersom ambulanser på marken är bland de medicinska leverantörerna som sannolikt kommer att balansera räkningar och minst troligt att de är i nätverket, och patienter har vanligtvis inget att säga i vilken ambulansleverantör som kommer till deras räddning i en nödsituation. Men förutom ambulanser på marken kommer patienter inte längre att bli föremål för överraskande balansräkningar från 2022.
Balansfakturering i andra situationer (t.ex. att patienten helt enkelt väljer att använda en leverantör utanför nätverket) kommer fortfarande att vara tillåten.
Saldofakturering sker vanligtvis inte hos nätleverantörer eller leverantörer som accepterar Medicare-uppdrag. Det beror på att om de balanserar fakturering, bryter de villkoren i deras avtal med ditt försäkringsbolag eller Medicare. De kan förlora kontraktet, drabbas av böter, drabbas av svåra påföljder och till och med drabbas av brott i vissa fall.
Ett undantag från detta inträffar när du använder en nätleverantör, men du får en tjänst som inte täcks av din sjukförsäkring. Eftersom ett försäkringsbolag inte förhandlar om priser för tjänster som det inte täcker, skyddas du inte av den försäkringsförhandlade rabatten. Leverantören kan ta ut vad han eller hon vill, och du ansvarar för hela fakturan.
Om du får en oväntad balansräkning
Att få en balansräkning är en stressande upplevelse, särskilt om du inte förväntade dig det. Du har redan betalat din självrisk och din försäkring och sedan får du en betydande tilläggsräkning - vad gör du nu?
Först vill du försöka ta reda på om balansräkningen är laglig eller inte. Om läkemedelsleverantören är i nätverk med ditt försäkringsbolag, eller om du har Medicare eller Medicaid och din leverantör accepterar den täckningen, är det möjligt att balansräkningen var ett misstag (eller, i sällsynta fall, direkt bedrägeri).
Om du tror att balansräkningen var ett fel, kontakta vårdgivarens fakturakontor och ställ frågor. Håll reda på vad de berättar för dig så att du kan överklaga till statens försäkringsavdelning om det behövs.
Om vårdgivarens kontor klargör att balansräkningen inte var ett fel och att du verkligen är skyldig pengarna, överväga situationen - gjorde du ett misstag och valde en läkare som inte var i nätet? Eller gick du till en nätverksanläggning och slutade sedan oväntat med att få vård från en leverantör som inte finns i ditt försäkringsgivares nätverk?
Om du gick till en nätverksanläggning men slutade oavsiktligt få vård från en leverantör utanför nätverket som arbetar där, kontakta statens försäkringsavdelning för att se om det finns konsumentskydd i ditt tillstånd för sådana situationer ( som nämnts ovan kommer federalt skydd att finnas från 2022).
Din stat kan ha regler som kräver att anläggningen och / eller leverantören har meddelat dig om eventuella avgifter utanför nätverket innan du fick behandling.
Om inte, kanske du inte kan undvika balansräkningen, men du kanske fortfarande kan minska den. På samma sätt, om du valde att gå till en leverantör utanför nätverket, finns det egentligen ingen väg runt det faktum att du kommer att behöva betala balansräkningen - men du kanske kan betala mindre än du är faktureras.
Förhandla med läkarmottagningen
Om du har fått en legitim balansräkning kan du be sjukhuset att skära dig lite. De kan vara villiga att godkänna en betalningsplan och inte skicka din faktura till samlingar så länge du fortsätter att göra betalningar.
Eller så kan de vara villiga att sänka din totala räkning om du går med på att betala en viss summa i förskott. Var respektfull och artig, men förklara att räkningen tog dig ur vakt, och om det orsakar betydande ekonomiska svårigheter, förklara det också.
Läkarmottagningen skulle hellre ta emot åtminstone en del av det fakturerade beloppet snarare än att behöva vänta medan fakturan skickas till samlingar, så ju tidigare du når ut till dem, desto bättre.
Förhandla med ditt försäkringsbolag
Du kan också förhandla med ditt försäkringsbolag. Om ditt försäkringsgivare redan har betalat avgiften utanför nätverket på den rimliga och sedvanliga avgiften har du svårt att inge ett formellt överklagande eftersom försäkringsgivarenförnekade faktiskt inte ditt påstående. Det betalade ditt anspråk, men till en hastighet utanför nätverket.
Begär istället omprövning. Du vill att ditt försäkringsbolag ska göra det ompröva beslutet att täcka detta som vård utanför nätverket, och istället täck det som vård i nätverket. Du har mer tur med detta tillvägagångssätt om du hade en tvingande medicinsk eller logistisk anledning att välja en leverantör utanför nätverket.
Om du känner att du har behandlats orättvist av ditt försäkringsbolag följer du din hälsoplans interna klagomålsprocess.
Du kan få information om försäkringsgivarens klagomålslösning i din förmånshandbok eller från din personalavdelning. Om detta inte löser problemet kan du klaga till statens försäkringsavdelning. Hitta kontaktinformation för ditt försäkringsavdelning genom att klicka på ditt land på den här kartan.
Om din hälsoplan är självfinansierad, vilket innebär att din arbetsgivare är den enhet som faktiskt betalar medicinska räkningar även om ett försäkringsbolag kan administrera planen, kommer din hälsoplan inte att falla under din stats försäkringsavdelning.
Självfinansierade planer regleras istället av Department of Labor's Employee Benefit Services Administration. Få mer information från EBSA: s webbsida för konsumenthjälp eller genom att ringa en EBSA-förmånsrådgivare på 1-866-444-3272.
Om du vet att du kommer att faktureras juridiskt
Om du i förväg vet att du kommer att använda en leverantör utanför nätverket eller en leverantör som inte accepterar Medicare-uppdrag har du några alternativ. Men ingen av dem är enkla och alla kräver en del förhandlingar.
Be om en uppskattning av leverantörens avgifter. Fråga sedan ditt försäkringsbolag vad de anser vara den rimliga och sedvanliga avgiften för denna tjänst. Att få svar på detta kan vara svårt, men vara beständigt.
När du har uppskattat vad din leverantör kommer att debitera och vad ditt försäkringsbolag kommer att betala, vet du hur långt ifrån varandra siffrorna är och vad din ekonomiska risk är. Med denna information kan du minska klyftan. Det finns bara två sätt att göra detta: Få din leverantör att debitera mindre eller få ditt försäkringsbolag att betala mer.
Fråga leverantören om han eller hon accepterar ditt försäkringsbolags rimliga och sedvanliga skattesats som full betalning. Om så är fallet, skaffa avtalet skriftligen, inklusive en klausul om fakturering utan balans.
Om din leverantör inte accepterar den rimliga och sedvanliga avgiften som full betalning, börja arbeta med ditt försäkringsbolag. Be din försäkringsgivare öka det belopp som de kallar rimligt och vanligt för just detta fall.
Lägg fram ett övertygande argument genom att påpeka varför ditt ärende är mer komplicerat, svårt eller tidskrävande att behandla än det genomsnittliga fall som försäkringsgivaren baserar sin rimliga och sedvanliga avgift på.
Enstaka fall
Ett annat alternativ är att be ditt försäkringsbolag att förhandla om ett enskilt fall med din leverantör utanför nätverket för den här specifika tjänsten.
Det är mer sannolikt att ett enskilt kontrakt godkänns om leverantören erbjuder specialtjänster som inte är tillgängliga från lokalt tillgängliga nätverksleverantörer, eller om leverantören kan göra ett ärende till försäkringsgivaren om att de tjänster de tillhandahåller kommer att bli billigare på lång sikt för försäkringsbolaget.
Ibland kan de komma överens om ett enskilt fall för det belopp som din försäkringsgivare vanligtvis betalar sina nätleverantörer. Ibland kommer de att komma överens om ett enstaka fall till den diskonteringsränta som din läkare accepterar från de försäkringsbolag som hon redan är i nätverk med.
Eller ibland kan de komma överens om ett enskilt fall för en procentandel av leverantörens fakturerade avgifter. Oavsett avtalet, se till att det innehåller en klausul om balansräkning.
Be om nätförsäkringsfrekvensen
Om alla dessa alternativ misslyckas kan du be ditt försäkringsgivare att täcka denna vård utanför nätverket med din nätförsäkringsfrekvens. Även om detta inte förhindrar balansfakturering, kommer åtminstone ditt försäkringsbolag att betala en högre andel av fakturan eftersom din försäkring för vård i nätverket är lägre än för vård utanför nätverket.
Om du eftersträvar detta alternativ, ha ett övertygande argument för varför försäkringsgivaren ska behandla detta som i nätverket. Det finns till exempel inga lokala kirurger i nätverket som har erfarenhet av just ditt kirurgiska ingrepp, eller komplikationsgraden för kirurgerna i nätverket är betydligt högre än för din kirurg utanför nätverket.
Förebyggande
Försök att förhindra balansfakturering genom att hålla dig i nätverket och se till att ditt försäkringsbolag täcker de tjänster du får och att du uppfyller eventuella krav på förhandsautorisation. Om du gör röntgen, MR, CT-skanning eller PET-skanning, se till att både bildanläggningenoch radiologen som läser din skanning är i nätverket.
Fråga om anestesiologerna är i nätverket om du planerar att opereras. Om du ska genomgå knäoperationer, fråga om leverantören som tillhandahåller kryckor och knästöd finns i ditt försäkringsnätverk. Ju fler frågor du ställer, desto mindre sannolikt kommer du att bli överraskad av oväntade räkningar när din medicinska vård är klar.
